韋麗麗 陳一君 乃東紅

(廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委生殖中心，1 B超室，2 檢驗科，3 生殖醫(yī)學科，南寧市 530021)

女方因素不孕癥的發(fā)病率逐年增加，其中輸卵管因素約占50%，而輸卵管積水在輸卵管因素不孕癥中占25%～35%[1-2]，大部分患者需要通過體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕。輸卵管積水是婦科常見病，其發(fā)病機制尚未明確[3]。液體積于輸卵管內(nèi)可造成輸卵管阻塞，輸卵管內(nèi)液體還可能存在胚胎毒性，進入宮腔后可損傷內(nèi)膜，從而影響胚胎著床，降低IVF-ET成功率[4-6]。卵泡的生長與成熟是一個復雜的過程，受許多旁分泌和內(nèi)分泌因素的影響，而卵巢的血供在其中也起著不可忽視的作用。研究表明，卵巢基質動脈血流參數(shù)與卵泡發(fā)育關系密切[7-8]。卵泡輸出率(follicular output rate，F(xiàn)ORT)是一個新的、較為客觀的預測卵巢反應性的指標[9]。不孕癥患者的許多輔助診斷都需要通過超聲檢查，并且超聲診斷具有可重復性、無創(chuàng)性、簡便快捷等優(yōu)點[10-11]。本文利用彩色多普勒超聲評估輸卵管積水患者卵巢血供的變化情況，并分析卵巢血供對FORT的影響?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～12月在我中心行IVF-ET助孕的239例患者為觀察對象，所有患者均為體外受精(IVF)第一周期，年齡22～39歲，月經(jīng)周期25～35 d，將121例單側或雙側輸卵管積水患者納入積水組，118例因男方因素不孕者納入對照組。積水組女方不孕的主要原因為單純輸卵管積水，對照組女方均為正常育齡期婦女，不孕原因為男方少弱精癥，均經(jīng)精液檢查證實。納入標準：所有患者月經(jīng)規(guī)則，無盆腔手術史，均經(jīng)陰道超聲證實宮腔形態(tài)正常，無子宮腺肌病、卵巢囊腫等疾病。排除標準：合并高血壓、內(nèi)分泌疾病(如多囊卵巢綜合征、糖尿病、甲亢、高泌乳素血癥) 等。

1.2 輸卵管積水的超聲診斷 輸卵管積水的陰道超聲表現(xiàn)為附件區(qū)卵巢旁迂曲、厚壁管狀暗區(qū)，有些表現(xiàn)為典型的“臘腸形”或“紡錘形”，一般透聲好，少數(shù)透聲差；也可表現(xiàn)為附件區(qū)壁薄囊性結構，呈迂曲狀或多房性，囊腔內(nèi)透聲好(圖1)。

1.3 方法

1.3.1 卵巢血流采集、FORT計算 儀器選用美國GE公司的 VOLUSON S6彩色多普勒超聲診斷儀。囑患者排空膀胱， 取膀胱截石位，將探頭置入陰道內(nèi)，探頭頻率4.0～8.0 MHz，取樣容積1 mm3，血流方向與聲束夾角0°～15°。在自然月經(jīng)周期第3～5天，測量卵巢基質血流搏動指數(shù)(PI)、 阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速(PSV)及竇卵泡計數(shù)(AFC)，在HCG注射日統(tǒng)計排卵前卵泡數(shù)(PFC)，取雙側卵巢參數(shù)的平均值進行統(tǒng)計比較。FORT=PFC/AFC×100%。為保證超聲檢查結果的一致性，減少操作誤差，以上檢查均由同一位超聲醫(yī)師操作。

1.3.2 治療方案 所有患者均采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調節(jié)長方案，進入IVF-ET周期第3天開始使用促性腺激素(Gn)，每日肌注Gn 150～300 IU，隔日或每日用陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當有2～3個卵泡直徑≥18 mm，同時≥14 mm的卵泡數(shù)與雌二醇 (E2)值相當時，停用Gn，當晚肌注HCG 10 000 IU，注射36 h后，超聲引導下經(jīng)陰道穿刺取卵。記錄Gn的總用量(支數(shù))和使用天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計量資料之間的相關分析采用直線相關分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 雙側輸卵管積水：超聲表現(xiàn)為卵巢旁迂曲、紡錘形、厚壁管狀暗區(qū)、透聲好

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、月經(jīng)周期、基礎卵泡刺激素(FSH)、Gn用量、Gn使用時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 (x±s)

2.2 卵巢基質動脈血流指標及FORT比較 積水組卵巢基質動脈血流PI、RI與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PSV、FORT均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者卵巢基質血流指標及FORT比較 (x±s)

2.3 積水組年齡、PSV與FORT的相關性 積水組年齡與 FORT呈負相關，PSV與FORT呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 積水組年齡、PSV與FORT的相關性

3 討 論

輸卵管積水是一種慢性輸卵管炎癥，大多由感染引起，如支原體、衣原體感染，可能與人流、藥流、引產(chǎn)、不潔性交、結核、開腹手術等有關。發(fā)生炎癥時，輸卵管壁粘連、充血，漿液性滲出物積存于管腔內(nèi)，嚴重時甚至積膿，膿細胞被慢慢吸收之后，管壁繼續(xù)滲出漿液性液體，而后充滿管腔，最終形成輸卵管積水。輸卵管積水使卵子和精子不能有效地結合受精，導致女性不孕[12]。

卵巢的血液供應主要來源于卵巢動脈、子宮動脈分出的卵巢支。輸卵管積水有可能對卵巢造成機械性壓迫，從而影響卵巢血供。本研究顯示，積水組卵巢基質血流PI、RI均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？梢?，輸卵管積水對于卵巢基質血流阻力的影響并不明顯，原因可能是控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)周期中Gn的使用，卵泡逐漸生長發(fā)育，卵巢內(nèi)出現(xiàn)新生血管，同時血管通透性增加，使卵巢RI呈現(xiàn)相對穩(wěn)定的下降趨勢，保證卵巢血流灌注，以供應卵泡發(fā)育所需要的養(yǎng)分。因此，本研究中相同的Gn用量下，RI的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。國外有學者報道，COH周期中監(jiān)測子宮與卵巢動脈的血流波動情況，顯示血管阻力沒有明顯波動[13]。國內(nèi)也有研究顯示，COH周期中監(jiān)測卵巢基質血管阻力變化，并不出現(xiàn)自然周期排卵前的較大幅度下降，而是基本保持穩(wěn)定狀態(tài)[14]，與本研究結果一致。

對于不孕癥患者而言，F(xiàn)ORT的預測是輔助生殖技術中關注的焦點之一。唐淮云等[15]認為，F(xiàn)ORT為重新認識“卵巢反應不良”的定義帶來了新的思路，是評價卵巢潛能更好、更客觀的指標。卵巢足夠的血液供應對正在生長發(fā)育的卵泡至關重要，因為他是卵母細胞發(fā)育成熟的基礎。Ozmen等[16-17]認為，輸卵管積水壓迫輸卵管系膜及卵巢的血管，影響卵巢血供，卵巢血供的減少使卵巢對促性腺激素的反應降低，導致卵泡發(fā)育遲緩，獲卵數(shù)減少。本研究中，積水組FORT、PSV均低于對照組(P<0.05)，可見輸卵管積水對不孕癥患者卵巢血供及FORT的影響是存在的，而運用彩色多普勒超聲監(jiān)測卵巢基質動脈血流PSV，具有經(jīng)濟、便捷、可重復性等優(yōu)點，可作為評價輸卵管積水患者卵巢血供及卵巢反應性的重要手段。

Hull等[18]研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長，卵子染色體、線粒體數(shù)目、顆粒細胞出現(xiàn)異常的比例增加，導致獲卵數(shù)逐漸減少，所以年齡與獲卵數(shù)、卵子質量均具有相關性。結合本研究得出積水組FORT、PSV均低于對照組的統(tǒng)計結果，而進一步探究年齡、PSV與FORT的相關性，可以更深入地了解輸卵管積水對卵巢血流動力學各項參數(shù)的影響，確定哪一項參數(shù)的變化是引起卵泡輸出率下降的原因。本研究對此進行統(tǒng)計學分析得出，積水組年齡與卵泡輸出率呈負相關、PSV與FORT呈正相關，進一步證實，隨著不孕癥患者年齡的增長，獲卵數(shù)、卵子質量均有下降趨勢，卵泡輸出率也隨之下降。同時PSV與卵泡輸出率呈正相關，說明FORT的下降可能與輸卵管積水導致的卵巢基質動脈血流PSV的變化有關，因此，PSV對卵巢反應性具有一定的預測價值。

綜上所述，卵巢基質血流與卵巢反應性密切相關，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評估輸卵管積水患者卵巢血供情況及卵泡情況，可有效預測卵巢反應性。同時，PSV與FORT密切相關，因此如何提升卵巢基質血流PSV，以提高COH周期中卵泡輸出率是一個值得思考的問題?？衫媒?jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測卵巢基質血流PSV來評估用藥方案的效果，從而指導臨床用藥，使IVF-ET周期促排卵方案更科學、更有效。