董鑫鵬，廉愛(ài)玲，馬麗娜，趙昶，滕雷

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1門診中心手術(shù)室，2外科，哈爾濱 150001

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，且發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，患者的主要臨床表現(xiàn)包括下腹部疼痛、排便次數(shù)增多及便血等，威脅患者的生命健康[1-2]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的主要方法，但較多患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生較大影響，使患者的生活質(zhì)量下降[3-5]，因此，術(shù)后給予患者適當(dāng)?shù)墓芾恚瑢?duì)促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)及改善患者預(yù)后效果明顯。臨床路徑管理屬于跨學(xué)科的綜合管理模式，規(guī)范了診療行為，為患者提供主動(dòng)、連續(xù)、更加優(yōu)質(zhì)的管理服務(wù)，可促進(jìn)患者快速康復(fù)[6]。為明確臨床路徑的實(shí)際效果，本研究分析了臨床路徑管理和常規(guī)管理對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2017年11月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)成功且肢體運(yùn)動(dòng)功能良好；②術(shù)后病理檢查確診為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或認(rèn)知功能障礙；②有嚴(yán)重的肝腎功能不全；③合并心腦血管疾??；④有呼吸系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入88例結(jié)腸癌患者。其中，于2016年12月至2017年5月診治的患者術(shù)后接受常規(guī)管理，于2017年6月至2017年11月診治的患者術(shù)后接受臨床路徑管理。根據(jù)管理方式不同，將88例患者分為對(duì)照組43例和觀察組45例。對(duì)照組43例患者中，男21例，女22例；年齡為47～74歲，平均年齡為（61.89±4.78）歲；病理分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例。觀察組45例患者中，男25例，女20例；年齡為48～75歲，平均年齡為（62.52±4.89）歲；病理分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例。兩組患者的年齡、性別、病理分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)管理，包括健康宣教及評(píng)估患者的生活、心理及社會(huì)健康狀況，并對(duì)患者進(jìn)行心理管理，緩解患者的不良情緒，指導(dǎo)患者正確用藥。觀察組患者接受臨床路徑管理：①由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等人員成立臨床路徑管理小組，對(duì)成員進(jìn)行臨床路徑管理知識(shí)培訓(xùn)；②詳細(xì)了解患者的家庭情況、病情、經(jīng)濟(jì)情況及身體狀況，根據(jù)患者的病情制定相應(yīng)的臨床路徑管理表，為管理工作做準(zhǔn)備；③向患者介紹臨床路徑管理的優(yōu)勢(shì)，確保患者積極配合制定好的臨床路徑管理方案；④向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，正確面對(duì)疾病，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)及充足的睡眠；⑤嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，關(guān)注患者的切口情況，及時(shí)換藥，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，若出現(xiàn)并發(fā)癥，立即報(bào)告臨床醫(yī)師，給予相應(yīng)的對(duì)癥治療；⑥叮囑患者合理飲食，禁食期間給予患者靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液，無(wú)胃部不適的患者可少量、多次進(jìn)流食，鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況及疼痛緩解情況、管理前后的生活質(zhì)量變化，以及管理期間尿路感染、腸梗阻、切口感染、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法[7-8]評(píng)估患者的疼痛程度：0～3分表示輕度疼痛，不影響患者的日常生活；4～6分表示中度疼痛，輕度影響患者的日常生活；7～10分表示重度疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[9]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，具體包括生理功能、軀體功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能4個(gè)條目，總分0～100分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)普食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.858、9.964、17.857、14.491，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)情況（d，±s）

表1 兩組患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)情況（d，±s）

指標(biāo)術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間術(shù)后首次進(jìn)普食時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間3.56±0.51 3.18±0.60 4.56±0.29 4.25±0.56 2.58±0.42 2.15±0.34 3.12±0.42 2.79±0.37對(duì)照組（n=43） 觀察組（n=45）

2.2 術(shù)后第14天的疼痛程度比較

術(shù)后第14天，觀察組患者輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的發(fā)生率分別為66.67%（30/45）、26.67%（12/45）、6.67%（3/45），對(duì)照組患者輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的發(fā)生率分別為46.51%（20/43）、18.60%（8/43）、34.88%（15/43），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.554，P=0.010）。

2.3 管理前后的生活質(zhì)量比較

管理前，兩組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，觀察組患者的生理功能、軀體功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.332、5.228、5.094、4.501，P＜0.01）。（表2）

表2 管理前后兩組患者的SF-36生活質(zhì)量評(píng)分（±s）

表2 管理前后兩組患者的SF-36生活質(zhì)量評(píng)分（±s）

生活質(zhì)量生理功能軀體功能物質(zhì)生活社會(huì)功能時(shí)間管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后對(duì)照組（n=43）45.89±5.89 56.89±6.89 49.12±7.89 57.45±8.02 47.50±6.99 57.90±6.39 51.29±5.47 60.28±6.90觀察組（n=45）45.23±6.23 68.12±7.45 48.23±8.02 66.45±8.12 47.12±6.89 65.89±8.17 51.12±4.78 67.40±7.88

2.4 管理期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況

管理期間，觀察組患者的不良反應(yīng)中尿路感染占2.22%（1/45），腸梗阻占4.44%（2/45），切口感染占2.22%（1/45），尿潴留占2.22%（1/45）；對(duì)照組患者的不良反應(yīng)中尿路感染占6.98%（3/43），腸梗阻占9.30%（4/43），切口感染占11.63%（5/43），尿潴留占4.65%（2/43）。兩組患者上述不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者上述不良反應(yīng)的總發(fā)生率為11.11%（5/45），低于對(duì)照組的32.56%（14/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.974，P=0.015）。

3 討論

結(jié)腸癌根治術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的主要方法，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌根治術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)胃腸功能紊亂或短暫?jiǎn)适?，患者生活質(zhì)量下降[10]。因此，術(shù)后給予患者適當(dāng)?shù)母深A(yù)，對(duì)促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)及提高患者的生活質(zhì)量具有積極的作用。

臨床路徑管理是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型管理模式，以現(xiàn)代管理理念為指導(dǎo)，以規(guī)范管理操作為核心，從患者的生理、心理、環(huán)境及術(shù)后等多方面、多層次提供全方位的管理服務(wù)[6]。結(jié)腸癌根治術(shù)后，患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，導(dǎo)致患者的胃腸蠕動(dòng)減弱，最終出現(xiàn)胃腸功能紊亂，而臨床路徑管理中，指導(dǎo)患者合理飲食，并叮囑患者早日下床活動(dòng)以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于患者胃腸功能的恢復(fù)[11]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)普食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），提示采用臨床路徑管理有利于患者胃腸功能的恢復(fù)，這與上述研究結(jié)果一致。結(jié)腸癌根治術(shù)后患者疼痛感明顯，導(dǎo)致患者不能正常休息，影響日常生活。臨床路徑管理是根據(jù)患者的具體病情制定相應(yīng)的管理，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)與患者溝通交流，能夠有效減輕患者的疼痛感受。本研究顯示，接受臨床路徑管理的患者重度疼痛的發(fā)生率低于接受常規(guī)管理的患者，提示臨床路徑管理可有效緩解患者疼痛感受。

臨床路徑主要是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)

準(zhǔn)化治療模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，制定合理的給藥方案；同時(shí)要求管理人員積極主動(dòng)的參與到管理工作中，為患者提供全面、整體、連續(xù)的管理服務(wù)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。本研究顯示，管理后，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，提示臨床路徑管理有助于提高結(jié)腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后不良反應(yīng)是影響手術(shù)治療效果的主要因素，影響患者預(yù)后。臨床路徑具有科學(xué)、合理、規(guī)范的管理流程，可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高管理效果，改善患者預(yù)后[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應(yīng)的總發(fā)生率為11.11%，低于對(duì)照組的32.56%（P＜0.05），提示臨床路徑管理可有效降低結(jié)腸癌根治術(shù)后患者不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，與常規(guī)管理比較，給予結(jié)腸癌根治術(shù)患者臨床路徑管理，可更好地促進(jìn)患者的胃腸道功能恢復(fù)，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)的發(fā)生率低，有利于改善患者預(yù)后。