李瑜，李啟忠，李永強(qiáng)，李宏州，李承鈺，張展

鄭州頤和醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450047

隱睪患者中睪丸惡性變的發(fā)病率為1∶2500，是正常人的40倍，青壯年發(fā)生隱睪惡性變的概率較高[1]。隱睪的位置越高，細(xì)胞發(fā)育越差，因此高位隱睪惡性變的發(fā)生率高于低位隱睪。2018年2月鄭州頤和醫(yī)院收治1例盆腔內(nèi)雙側(cè)隱睪左側(cè)惡性變患者，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者，男，45歲，以“左下腹部疼痛5天，發(fā)現(xiàn)左下腹部腫物2天”為主訴入院?；旧w征：體溫36.2℃，心率65次/分鐘，呼吸23次/分鐘，血壓107/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血常規(guī)和尿常規(guī)均正常，肝、腎功能均正常，甲胎蛋白為2.53 ng/ml（正常范圍為0～9.00 ng/ml），β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）為0.9 m IU/ml（正常范圍為0～5.0 m IU/ml）；糖類抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、糖類抗原153（carbohydrate antigen 153，CA153）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）及癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）均在正常范圍內(nèi)。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，食管靜脈曲張。腸鏡檢查示：距肛門30 cm處可見1個大小約20 mm×20 mm的黏膜下隆起。消化系統(tǒng)彩超（2018年3月1日）示：肝臟大小形態(tài)正常，肝內(nèi)可見散在的大小不等的稍強(qiáng)回聲，其中1個位于右前葉，大小約6.6 mm×4.7 mm，部分邊界欠清，形態(tài)規(guī)整。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）示：未見明顯血流信號。肝內(nèi)血管走形正常，門靜脈主干內(nèi)徑為14 mm。超聲提示肝硬化并門脈高壓，肝內(nèi)多發(fā)稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)。盆腔計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（圖1）示：盆腔雙側(cè)可見團(tuán)塊樣渾濁密度影，左側(cè)最大截面積為84.7 mm×55.7 mm，右側(cè)最大截面積為35.5 mm×26.5 mm；增強(qiáng)掃描未見異常強(qiáng)化；盆腔未見腫大淋巴結(jié)。肝臟CT（2018年3月1日）示：肝硬化伴脾大，門脈高壓，肝內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮肝癌。泌尿外科會診查體：左下腹部可觸及腫塊，質(zhì)地較硬，活動度差，觸壓疼痛；陰莖發(fā)育正常，陰囊發(fā)育差，兩側(cè)陰囊空虛。診斷：盆腔內(nèi)兩側(cè)隱睪，并惡性變可能。

圖1 雙側(cè)隱睪左側(cè)惡性變患者的盆腔CT

術(shù)前準(zhǔn)備完畢，于2018年3月6日全身麻醉下行經(jīng)腹腔鏡盆腔雙側(cè)隱睪切除術(shù)。麻醉成功后首先行膀胱鏡檢查，可見膀胱左側(cè)壁受盆腔左側(cè)腫物壓迫，突入膀胱腔。為避免術(shù)中損傷左側(cè)輸尿管，先放置左側(cè)輸尿管支架管，并留置三腔超滑導(dǎo)尿管。改平臥位，重新消毒鋪無菌巾，于臍下緣做12 mm切口，插入氣腹針，氣腹壓為13 mmHg，置入1個10 mm Trocar，右側(cè)下腹部置入5 mm、10 mm Trocar各1個，左側(cè)下腹部置入1個10 mm Trocar，呈扇形分布。首先以超聲刀銳性游離左側(cè)隱睪，左側(cè)隱睪包膜完整，約15 mm×10 mm與腹膜粘連，切除部分腹膜，游離精索以Hem-o-lock鉗夾、切斷；以同樣術(shù)式切除右側(cè)隱睪。適當(dāng)擴(kuò)大切口取出兩側(cè)隱睪。

術(shù)后2周后切口愈合，患者出院。術(shù)后病理示：右側(cè)隱睪大小為47 mm×34 mm×22 mm，表面光滑，包膜完整，切面灰褐色，質(zhì)軟，鏡下可見生精小管萎縮，基底膜明顯增厚，玻璃樣變，間質(zhì)纖維組織增生；左側(cè)隱睪大小為84 mm×69 mm×54 mm，表面光滑，包膜完整，切面灰褐色，可見一囊腔，直徑為13 mm，內(nèi)含灰黃色清亮液體，部分區(qū)域呈骨性，質(zhì)硬，部分區(qū)域呈灰黃色，多彩狀，鏡下可見精原細(xì)胞瘤伴出血壞死，隱睪惡性變（圖2）。

患者出院后2周再次入院拔除左側(cè)輸尿管支架管，2018年5月14日至2018年6月1日以左側(cè)隱睪位置及腹主動脈旁為中心行調(diào)強(qiáng)適形放射治療，劑量為每次180 cGy，放射治療期間無特殊不適癥狀。2018年6月1日檢測血清，甲胎蛋白為2.52 ng/ml（正常范圍為0～9.00 ng/ml），β-HCG為0.7 m IU/ml（正常范圍為0～5.0 m IU/ml）。消化系統(tǒng)彩超（2018年6月10日）示：肝臟內(nèi)可見大小不等稍強(qiáng)回聲，右前葉較大結(jié)節(jié)大小約6.7 mm×4.8 mm，部分邊界欠清晰，形態(tài)規(guī)整。CDFI示：未見明顯血流信號。肝臟CT（2018年6月10日）較術(shù)前肝臟CT無變化。肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，臨床診斷為肝硬化。盆腔彩超（2018年6月10日）示：未見明顯腫物圖像及無回聲區(qū)。

圖2 雙側(cè)隱睪左側(cè)惡性變患者的病理圖片（HE染色，×40）

2 討論

2.1 隱睪惡性變的原因

目前隱睪發(fā)生惡性變的原因尚不清楚，可能與染色體遺傳異常、睪丸細(xì)胞發(fā)育不良、隱睪所處環(huán)境的溫度高于陰囊有關(guān)。睪丸的激素環(huán)境可能與惡性變發(fā)生有關(guān)，隱睪和惡性變的發(fā)生也許是同一病因，在雙側(cè)隱睪患者中，一側(cè)隱睪發(fā)生惡性變時，另一側(cè)隱睪發(fā)生惡性變的概率可達(dá)15%[1]。隱睪惡性變與位置關(guān)系密切，腹內(nèi)型隱睪占隱睪總數(shù)的8%，而其惡性變占隱睪惡性變總數(shù)的50%左右。Heikkila等[2]研究報道，一側(cè)出現(xiàn)隱睪時，對側(cè)正常睪丸惡性變的概率增加，這也說明了隱睪惡性變的原因同樣也適用于對側(cè)正常的睪丸。

2.2 隱睪惡性變的診斷

隱睪惡性腫瘤的高發(fā)年齡為30～40歲，陰囊內(nèi)睪丸惡性變患者的年齡相似?；颊咴缙跓o特殊不適癥狀，男性門診患者需檢查陰囊的發(fā)育情況和陰囊是否空虛，并追問病史以及是否有隱睪手術(shù)史。隱睪診斷主要依靠體格檢查、彩超、CT等。彩超檢查顯示睪丸癌、畸胎瘤及混合性腫瘤呈混亂不清的回聲，而純精原細(xì)胞瘤回聲呈中等亮度細(xì)小光點(diǎn)，分布均勻。隱睪CT檢查示軟組織密度影界面清楚，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，腹股溝層面精索缺如[3]。腹部、盆腔CT檢查還可以確診淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確率可達(dá)80%～85%，并可顯示淋巴結(jié)大小及與周圍大血管、臟器的關(guān)系，為腫瘤分期、診療計劃的制訂及預(yù)后判斷提供依據(jù)[4]。實驗室檢查血清甲胎蛋白和HCG能為判斷腫瘤類型提供依據(jù)。卵黃囊腫瘤和胚胎癌患者中甲胎蛋白升高者占75%～90%，純精原細(xì)胞瘤患者中HCG升高者僅占5%～10%，絨毛膜上皮癌患者的HCG均升高，胚胎癌患者中HCG升高者占40%～60%，精原細(xì)胞瘤和絨毛膜上皮癌患者的甲胎蛋白均正常[5]。本例精原細(xì)胞瘤患者的甲胎蛋白、HCG均在正常范圍內(nèi)。

2.3 疑似惡性變隱睪的手術(shù)治療

診斷為惡性變的隱睪患者還需接受放療、化療等治療。睪丸腫瘤對多種化療藥物敏感，部分睪丸腫瘤對放療極為敏感。李曄雄[6]認(rèn)為，對Ⅰ期睪丸精原細(xì)胞瘤進(jìn)行腹主動脈旁和同側(cè)盆腔淋巴結(jié)照射，仍然是標(biāo)準(zhǔn)的治療手段。本例患者為Ⅰ期精原細(xì)胞瘤，僅照射左側(cè)隱睪位置及腹主動脈旁淋巴結(jié)，放射治療效果理想。綜上所述，隱睪患者在確診后應(yīng)盡快接受手術(shù)治療，2歲前行隱睪下降陰囊內(nèi)固定術(shù)為宜。隱睪下降陰囊內(nèi)固定術(shù)患者應(yīng)密切隨訪，對隱睪惡性變的早期診斷和治療具有重要意義。隱睪惡性變患者手術(shù)治療后應(yīng)根據(jù)腫瘤類型及分期輔以放療、化療等治療手段，提高患者的生存率。