楊飛亞，周強(qiáng)，趙欽欣，邢念增,#

1國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京100021

2武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，武漢 430000

3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京 100020

長(zhǎng)期以來，根治性腎切除術(shù)（radical nephrecto- my，RN）一直被認(rèn)為是腎細(xì)胞癌（renal cell carcino-ma，RCC）的首選治療方法。自從1970年影像學(xué)檢查在臨床上廣泛應(yīng)用以來，RCC的診斷準(zhǔn)確率每年提高2.3%～4.3%[1]。Novick[2]在1992年完成了第一次腹腔鏡部分腎切除術(shù)以后，保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）逐漸被泌尿外科醫(yī)師所認(rèn)識(shí)并廣泛應(yīng)用。近十年來，大多數(shù)外科醫(yī)師主張對(duì)＜4 cm的RCC實(shí)施選擇性NSS，因?yàn)槠淠[瘤控制效果與RN相似，并且最大限度地保護(hù)了腎功能，同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量[3-6]。然而，對(duì)于腫瘤大小為4～7 cm的RCC的治療方法仍有爭(zhēng)議。本研究分析了T1期RCC患者接受NSS和RN治療后的生存和腎功能情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2003年2月1日至2014年8月1日于北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科首次接受NSS或RN治療的T1期RCC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：散發(fā)性、單側(cè)性、非轉(zhuǎn)移性、直徑≤7 cm（T1期）的RCC。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)側(cè)孤立性、萎縮性腎或先天性腎缺失；對(duì)側(cè)腎臟存在良性病變，但可能會(huì)影響腎功能的患者；存在凝血、心、肺等功能異常的患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入209例T1期RCC患者，收集患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BM I）、術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、腫瘤大小、腫瘤分期、腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、組織學(xué)分型、術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)（采用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)[7]）及住院天數(shù)等臨床資料。

1.2 隨訪與腎功能評(píng)估

所有患者的隨訪均包括了體格檢查、胸部X線和計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），以評(píng)估術(shù)后是否復(fù)發(fā)。分別在術(shù)前、術(shù)后1天以及術(shù)后3、6、12、24個(gè)月檢測(cè)了估計(jì)腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）以評(píng)價(jià)腎功能，eGFR根據(jù)血清肌酐、體重、年齡和性別參數(shù)計(jì)算[8]。此外，本研究還評(píng)估了慢性腎臟疾病[chronic kidney disease，CKD；eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）]的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。使用Kaplan Meier法繪制生存曲線，并使用Log-rank檢驗(yàn)分析生存情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RN與NSS治療患者臨床特征的比較

209例T1期RCC患者中，112例接受選擇性NSS，97例接受RN。RN治療患者腫瘤大小大于NSS治療患者，腫瘤分期明顯高于NSS治療患者，手術(shù)時(shí)間明顯短于NSS治療患者，住院天數(shù)明顯多于NSS治療患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z/χ2=-8.301、33.923、2.665、-3.627，P＜0.01）；而RN及NSS治療患者的年齡、性別、BM I、腫瘤位置、ASA分級(jí)、查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidities index，CCI）評(píng)分、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、組織學(xué)分型、術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 RN與NSS治療患者的臨床特征

2.2 RN與NSS治療患者總生存率的比較

RN治療患者隨訪時(shí)間為6～148個(gè)月，平均67.3個(gè)月，NSS治療患者隨訪時(shí)間為12～150個(gè)月，平均45.4個(gè)月。接受NSS治療的患者在術(shù)后14.4個(gè)月時(shí)死亡1例，58.8個(gè)月時(shí)死亡1例，91.2個(gè)月時(shí)死亡1例；接受RN治療的患者在術(shù)后96個(gè)月內(nèi)有14例患者死亡。Log-rank檢驗(yàn)分析顯示，NSS治療患者的5年、10年累積生存率分別為95.7%和87.0%，分別高于RN治療患者的83.7%、75.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.651、4.558，P＜0.05）（圖1）。

圖1 NSS（n =112）與RN（n= 97）治療患者的總生存曲線

2.3 RN與NSS治療患者無進(jìn)展生存率的比較

接受NSS和RN治療的患者分別有2例和3例由于其他疾病死亡，5年累積無進(jìn)展生存率分別為95.0%和94.5%（P＞0.05），10年累積無進(jìn)展生存率分別為93.8%和91.1%（P＞0.05）。（圖2）

圖2 NSS（n =112）與RN（n= 97）治療患者的無進(jìn)展生存曲線

2.4 術(shù)后腎功能的比較

術(shù)前，RN和NSS治療患者eGFR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1天及術(shù)后3、6、12、24個(gè)月RN和NSS治療患者eGFR水平均明顯低于術(shù)前，且同時(shí)間RN治療患者的eGFR水平均明顯低于NSS治療患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。術(shù)前，RN和NSS治療患者CKD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1天及術(shù)后3、6、12、24個(gè)月NSS治療患者CKD發(fā)生率均明顯低于RN治療患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。

表2 RN與NSS治療患者eGFR水平的比較[ml（/min·1.73 m2），±s]

表2 RN與NSS治療患者eGFR水平的比較[ml（/min·1.73 m2），±s]

注：RN術(shù)前97例患者，術(shù)后1天97例患者，術(shù)后3個(gè)月96例患者，術(shù)后6個(gè)月95例患者，術(shù)后12個(gè)月95例患者，術(shù)后24個(gè)月81例患者；NSS術(shù)前112例患者，術(shù)后1天112例患者，術(shù)后3個(gè)月112例患者，術(shù)后6個(gè)月112例患者，術(shù)后12個(gè)月111例患者，術(shù)后24個(gè)月67例患者；a與同時(shí)間RN治療患者比較，P<0.01；b與本組術(shù)前比較，P<0.01

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月NSS 103.3±34.8 83.4±26.8ab 94.3±30.3ab 95.6±33.1ab 95.3±29.4ab 91.9±29.1ab RN 99.1±28.9 64.7±22.3b 72.3±21.4b 73.3±23.0b 73.1±30.2b 71.6±21.7b

表3 RN與NSS治療患者CKD發(fā)生情況的比較

3 討論

RN長(zhǎng)期以來一直被認(rèn)為是RCC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法[9]。然而，近年來隨著手術(shù)器械的進(jìn)步、泌尿外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)以及各種無打結(jié)技術(shù)的出現(xiàn)，比如Hem-o-lok結(jié)扎夾和倒刺線的出現(xiàn)[10]，RCC的NSS手術(shù)技術(shù)越來越成熟，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，節(jié)省了腹腔鏡打結(jié)的時(shí)間[11]。與RN相比，NSS最顯著的優(yōu)點(diǎn)是改善了患者生活質(zhì)量和腎功能，從而降低術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率[12]。對(duì)于有明確適應(yīng)證的患者，如腎功能不全和孤立腎，非常重要。另一方面，一些證據(jù)表明，與NSS相比，RN可以提供更好的腫瘤學(xué)治療[13]。因此，對(duì)于RN和NSS在RCC患者治療中的作用也具有很大的爭(zhēng)論。

在本研究納入的209例T1期RCC病例中，97例接受RN治療，另外112例接受NSS治療。結(jié)果表明，與RN治療患者相比，NSS治療患者的腫瘤較小，腫瘤分期較低，這符合美國(guó)泌尿?qū)W協(xié)會(huì)（American Urological Association，AUA）的指南，該指南表明腫瘤大小是選擇治療方法的關(guān)鍵因素之一。另外，RN治療患者的手術(shù)時(shí)間短于NSS治療患者，因?yàn)镹SS的技術(shù)步驟比不需要縫合腎臟的RN更復(fù)雜。重要的是，接受RN和NSS治療患者的并發(fā)癥分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與NSS相比，RN具有更大的切除范圍，導(dǎo)致RN治療中的創(chuàng)傷增加，因此，接受NSS治療患者的住院天數(shù)更少。

NSS的另一個(gè)有爭(zhēng)議的問題是術(shù)后生存率。本研究證明，接受NSS治療的患者比接受RN治療的患者能獲得更好的10年總生存率（P＜0.05），這與大多數(shù)報(bào)道的結(jié)果一致[14-18]。有學(xué)者認(rèn)為RN術(shù)后病理分級(jí)較高，對(duì)RN治療患者術(shù)后的生存率有顯著影響。Van Poppel等[13]的前瞻性研究表明，接受NSS和RN治療患者的生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管RN術(shù)后病理分級(jí)較高。此外，在腎功能不全的患者中，心血管事件導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[17-18]。在本研究中，RN治療患者術(shù)后CKD的發(fā)生率高于NSS治療患者。因此，本研究認(rèn)為NSS應(yīng)是T1期RCC患者的首選治療方案。

在腎功能方面，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后同時(shí)間RN治療患者的eGFR水平均明顯低于NSS治療患者，且術(shù)后同時(shí)間NSS治療患者CKD發(fā)生率均明顯低于RN治療患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道也是符合的[15,19-23]。結(jié)合其他學(xué)者的研究結(jié)果，本研究也表明接受NSS治療的患者術(shù)后CKD的發(fā)生率相對(duì)較低，如前所述，腎功能不全患者心血管事件導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[24-25]，因此，有理由相信NSS可以預(yù)防或延緩腎臟、心血管和其他系統(tǒng)的損害。腎功能應(yīng)該像其他腫瘤學(xué)治療指標(biāo)一樣，被放在很重要的位置，因?yàn)樗哂芯薮蟮南到y(tǒng)重要性，對(duì)于延長(zhǎng)患者的預(yù)期生存期起著關(guān)鍵作用。

然而，本研究也有一定的局限性。本研究為回顧性、單中心研究，不可避免地存在偏倚和混雜因素。此外，由于本研究中腎功能的隨訪期只有24個(gè)月，并且病例數(shù)相對(duì)有限，所以需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和更大規(guī)模的數(shù)據(jù)庫(kù)來進(jìn)行進(jìn)一步的研究證實(shí)。

對(duì)于T1期RCC患者，NSS比RN更能保證患者術(shù)后生存率，更好地保護(hù)患者術(shù)后腎功能。因此，在技術(shù)可行的情況下，應(yīng)首選NSS治療T1期RCC。然而，值得注意的是，因?yàn)橥饪剖中g(shù)技術(shù)要求較高，部分高難度NSS應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行。