馬麗，田淑娜，陳雄，王陸霞，陳琪珍

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院婦產(chǎn)科，上海 200940

卵巢癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤。由于卵巢位于盆腔深部，早期病變不易被發(fā)現(xiàn)，且無特異性癥狀，因此多數(shù)患者確診時已處于中晚期，手術是其首選的治療方法[1]。開放性手術是既往治療卵巢癌的唯一手術方式，可獲得根治性治療效果，但是會對患者的機體造成巨大的創(chuàng)傷，引起應激反應。嚴重的應激反應不僅會引起血流動力學指標水平的變化，增加圍手術期的風險，還會抑制細胞免疫功能，引起T淋巴細胞數(shù)量減少，其抑制作用的強弱與手術創(chuàng)傷的大小有關[2]。

腹腔鏡手術是近幾十年來發(fā)展起來的腹部手術方式，以創(chuàng)傷小、恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢被廣泛應用于盆腹腔疾病的治療[3]。腹腔鏡下卵巢癌切除術的優(yōu)勢包括腹腔探查范圍廣、術野清晰、操作精細及創(chuàng)傷小[4]，但腹腔鏡手術對卵巢癌患者免疫功能影響分析的相關研究較少。術后免疫功能直接影響患者的康復，因此本研究探討了卵巢癌患者接受腹腔鏡手術治療的效果，并通過檢測外周血T淋巴細胞反映其對機體免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2018年5月于上海市第一人民醫(yī)院診治的卵巢癌患者。納入標準：①卵巢癌的診斷標準符合人民衛(wèi)生出版社《婦科常見腫瘤診治指南》[5]中的標準，且經(jīng)術后病理檢查確診為卵巢癌；②參考國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）中的標準[6]，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期，未發(fā)生相關臟器及遠處轉移，腫瘤的最大直徑＜10 cm；③臨床資料完整。排除標準：①有凝血功能障礙；②有開腹手術史；③有放化療史；④合并其他部位惡性腫瘤；⑤有其他系統(tǒng)的重大疾病。根據(jù)納入、排除標準，共納入80例卵巢癌患者，根據(jù)手術方法不同分為腔鏡組（腹腔鏡手術）43例和對照組（開腹手術）37例。腔鏡組43例患者，年齡為38～63歲，平均年齡為（47.6±6.2）歲；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期23例；分化程度：高分化11例，中分化17例，低分化15例；病理類型：漿液性癌26例，黏液性癌8例，其他9例。對照組37例患者，年齡為36～65歲，平均年齡為（48.2±8.3）歲；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期17例；分化程度：高分化6例，中分化15例，低分化16例；病理類型：漿液性癌22例，黏液性癌10例，其他5例。兩組患者的年齡、臨床分期、分化程度、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

腔鏡組患者接受了腹腔鏡手術治療。行氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，于臍孔上兩橫指處建立觀察孔，建立CO2氣腹，術中氣腹壓力保持在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于左髂前上棘及臍連線中外兩橫指處、左髂前上棘及臍連線與其垂直線交點外2～3橫指處分別作長約5 mm切口為主操作孔，于右下腹麥氏點作5 mm切口為輔助操作孔。用0.9%的氯化鈉溶液進行盆腔、結腸側溝和橫膈處沖洗，留取腹腔沖洗液進行細胞學檢查。腔鏡下探查病灶的位置、大小、質地、有無破裂、表面是否光滑及其與周圍組織的粘連情況等。行盆腔側壁、橫膈下腹膜、雙側結腸旁溝、直腸子宮陷凹、子宮膀胱反折腹膜及任何可疑部位的多點活檢。根據(jù)具體情況行子宮內膜診刮、全子宮切除、雙側附件切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除、闌尾切除、結腸下大網(wǎng)膜切除等操作。切除組織裝入標本袋取出，以防腫瘤破裂導致腫瘤細胞播散、轉移?？p合陰道殘端，0.9%的氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，留置盆腔引流管。對照組患者接受了開腹手術治療。行氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，自恥骨聯(lián)合上方正中繞臍偏左側向上作一長約20～25 cm的縱行切口。常規(guī)探查盆腹腔，手術切除范圍與腹腔鏡手術相同，術后留置盆腔引流管。

1.3 觀察指標及檢測、評價標準

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、首次肛門排氣時間、術后住院時間、手術前后外周血中T淋巴細胞亞群的變化、術后不同時間的疼痛程度及手術并發(fā)癥的發(fā)生情況。分別于術前、術后3天采用流式細胞術檢測了患者CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞亞群水平，計算CD4+/CD8+值（Cytology FLEX流式細胞儀購自美國貝克曼庫爾特公司）。采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[4]評估了患者術后2、6、12、24小時的疼痛程度，總分為0～10分，評分越高，提示患者的疼痛程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復測量的方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標及恢復情況比較

腔鏡組患者的手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯少于對照組，首次肛門排氣時間、術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.509、16.020、11.414、6.657，P＜0.01）；兩組患者的淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的手術相關指標及恢復情況（±s）

表1 兩組患者的手術相關指標及恢復情況（±s）

指標手術時間（min）術中出血量（ml）淋巴結清掃數(shù)量首次肛門排氣時間（h）術后住院時間（d）258.0±22.5 370.4±68.0 28.7±3.2 45.0±8.5 14.8±2.3 277.6±26.8 186.0±30.5 29.5±3.0 26.3±6.1 11.6±2.0對照組（n=37） 腔鏡組（n=43）

2.2 T淋巴細胞亞群比較

術前，腔鏡組與對照組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3天，腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.622、2.557、3.174、3.576，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術前后的T淋巴細胞亞群水平（±s）

表2 兩組患者手術前后的T淋巴細胞亞群水平（±s）

T淋巴細胞亞群CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+術前術后3天術前術后3天術前術后3天術前術后3天58.0±3.9 50.8±3.9 37.4±3.2 32.0±2.8 23.6±2.0 29.4±2.5 1.58±0.24 1.09±0.16 57.2±4.1 53.0±3.6 36.8±2.9 33.7±3.1 24.1±1.8 27.6±2.0 1.53±0.28 1.22±0.20時間 對照組（n=37） 腔鏡組（n=43）

2.3 術后VAS評分比較

兩組患者VAS評分組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=4.816，P組間＜0.01）；兩組患者VAS評分術后不同時間點的比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=11.395，P組間＜0.01），且兩組患者術后6、12、24 h的VAS評分隨著時間的延長而逐漸減??；兩組患者VAS評分在組間及時間之間存在交互作用（F時間×組間=7.360，P時間×組間＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術后不同時間點的VAS評分（±s）

表3 兩組患者術后不同時間點的VAS評分（±s）

時間術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h對照組（n=37）3.60±0.90 5.10±1.12 4.63±0.88 3.50±0.91腔鏡組（n=43）3.75±0.86 4.20±1.05 4.14±0.96 2.84±0.80

2.4 手術并發(fā)癥的發(fā)生情況

腔鏡組患者的手術并發(fā)癥包括切口感染1例、尿路感染2例，對照組患者的手術并發(fā)癥包括切口感染3例、尿路感染4例、腸梗阻2例。腔鏡組患者手術并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.98%（3/43），低于對照組的24.32%（9/37），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.694，P＜0.05）。

3 討論

卵巢癌早期不易被察覺，且卵巢癌細胞的侵襲能力強，易發(fā)生轉移[7]。因此，早期接受根治性手術是卵巢癌患者的首選治療方法。傳統(tǒng)的開腹手術是卵巢癌的經(jīng)典手術方式，其根治效果已得到臨床認可，但開腹手術創(chuàng)傷大、切口長，不僅術中出血量多，術后并發(fā)癥也較多[8]。

近數(shù)十年來，隨著腹腔鏡手術器械和技術的不斷發(fā)展，該種術式在多種盆腹腔疾病的治療中發(fā)揮重要的作用。腹腔鏡手術在早期卵巢癌的全面分期手術中也有所應用[9]。由于腹腔鏡的手術切口均為小切口的穿刺孔，對患者造成的創(chuàng)傷較小，術后可快速恢復，與傳統(tǒng)開腹手術相比具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[10]。但腹腔鏡手術操作空間較小，對手術操作者的手術技巧、熟練程度和經(jīng)驗要求較高，如發(fā)生腫瘤破裂可能導致種植、轉移，對患者的預后不利，加上氣腹對卵巢癌細胞生物學行為的影響，其在卵巢癌治療中的應用存在一定的爭議[11]。本研究顯示，兩組患者的淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這一結果提示，腹腔鏡手術治療卵巢癌的效果與開腹手術的根治效果相當。腔鏡組患者的手術時間明顯長于對照組，出血量明顯少于對照組，首次肛門排氣時間、術后住院時間均明顯短于對照組（P＜0.01）；兩組患者術后不同時間點的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且兩組患者術后6、12、24 h的VAS評分隨著時間的延長而逐漸減?。籚AS評分在組間及時間之間存在交互作用（P＜0.01）。這一結果提示，雖然腹腔鏡卵巢癌手術治療的操作更加繁瑣，但手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，具有微創(chuàng)優(yōu)勢。這一結果與已有的臨床研究結論一致[12]。這是由于腹腔鏡手術器械在切除血管、組織時可起到止血的作用，且腹腔鏡的放大效應可獲得清晰的手術視野，有助于術者迅速找到出血點。另外，腹腔鏡手術對周圍組織損傷較小，對腸管的影響更小[13]。而開腹手術具有腹部切口大、術中盆腹腔臟器暴露在空氣中的時間長及術后胃腸功能恢復慢等劣勢[14]。嚴重的手術創(chuàng)傷可引起機體的應激反應，導致血流動力學指標波動、睡眠障礙及情緒波動，進而增加圍手術期風險。嚴重的應激反應會抑制機體免疫功能，降低其抗腫瘤作用[15]。在機體細胞免疫過程中，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平與免疫功能的強弱密切相關[16]。本研究結果顯示，術后，腔鏡組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組。這一結果提示，與開腹手術比較，腹腔鏡手術治療對患者免疫功能的影響更小。這是由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小，引起的應激反應程度更低，所以對機體免疫功能的抑制作用更弱。

本研究中兩組患者的并發(fā)癥以切口感染、尿路感染為主，腔鏡組患者手術并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。這是由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、腸功能恢復快、出血量少，患者蛋白質丟失較少，術后可更早進食。因此，患者腹腔鏡術后的營養(yǎng)狀況、免疫功能相對較好，手術并發(fā)癥的發(fā)生風險相對較低。綜上所述，與開腹手術比較，卵巢癌患者腹腔鏡術后恢復快，疼痛程度低，且對免疫功能的影響小。