張兆明，陳小勛，鄭逸川，周永淳，張偉

廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院/貴港市人民醫(yī)院胃腸外科，廣西 貴港 537100

近些年來，結(jié)腸癌的發(fā)病率越來越高，已成為消化道常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居中國惡性腫瘤第3位。治療結(jié)腸癌的傳統(tǒng)方法多采用開腹切除手術(shù)，但對(duì)患者的身體傷害較大[1-2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為新的手術(shù)治療方式，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[3-4]。為進(jìn)一步確定腹腔鏡手術(shù)的治療效果，本研究對(duì)80例結(jié)腸癌患者分別進(jìn)行腹腔鏡和開腹手術(shù)，比較兩種手術(shù)對(duì)患者免疫功能和應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月至2017年6月于貴港市人民醫(yī)院治療的80例結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無腹部手術(shù)史；②無重要臟器疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有免疫性疾病、活動(dòng)性肺結(jié)核等其他嚴(yán)重疾??；②有免疫抑制劑使用史；③手術(shù)前進(jìn)行放化療。將80例結(jié)腸癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡組及開腹組，每組40例。腹腔鏡組中，男21例，女19例；年齡35～74歲，平均（54.6±10.6）歲。開腹組中，男23例，女17例；年齡34～76歲，平均（56.8±11.4）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

手術(shù)前1天，兩組患者均口服慶大霉素和甲硝唑，服用瀉藥清理腸道，禁食；手術(shù)前進(jìn)行全身麻醉。腹腔鏡組患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，按照手術(shù)操作步驟，采用二氧化碳建立氣腹，壓力維持13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在腹壁選擇合適部位做5～6 mm切口，置入腹腔鏡和操作器械，尋找并確定腫瘤大小、位置及是否轉(zhuǎn)移等，使用棉帶扎緊腸道及其系膜后，用超聲刀游離結(jié)腸及腸系膜，清掃淋巴結(jié)，分離腸系膜血管，鈦夾夾閉血管。橫結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸游離系膜后，距離腫瘤遠(yuǎn)端10 cm處切斷腸道，下腹做3～5 cm的麥?zhǔn)锨锌谔岢鰯嚯x腸道，腹外距腫瘤近端10 cm處切除病變腸道，拖出遠(yuǎn)端腸道，與近端腸道進(jìn)行吻合。乙狀結(jié)腸癌者，腫瘤上緣15 cm處用超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜，再用超聲刀行盆腔清掃，進(jìn)入直腸間隙后使用超聲刀于骶前筋膜前方行銳性分離，達(dá)腫瘤下緣5 cm處。之后結(jié)束人工氣腹，縫合傷口。開腹組患者進(jìn)行開腹手術(shù)，全身麻醉后找到腫瘤組織，使用棉帶扎緊腸道及其系膜，清掃淋巴結(jié)并切斷腸道，近端置入吻合器蘑菇頭，荷包固定待吻合，在腫瘤下方約5 cm處夾閉腸道，在夾閉遠(yuǎn)端切斷腸道，選擇合適的區(qū)域去除病灶，與近端腸道進(jìn)行吻合，吻合后縫合腹壁切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者手術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天和術(shù)后第5天的免疫功能指標(biāo)和應(yīng)激指標(biāo)。免疫功能指標(biāo)：采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，采用免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、IgG、IgM水平。應(yīng)激指標(biāo)：采用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇和醛固酮水平，采用高效液相色譜聯(lián)合電化學(xué)法檢測(cè)腎上腺素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平的比較

與手術(shù)前相比，手術(shù)后兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+水平均先降低，然后隨著時(shí)間的增加而逐漸升高。腹腔鏡組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第3天的CD3+、CD4+及CD8+水平均低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后第5天，CD3+、CD4+及 CD8+水平與手術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后第3天CD4+/CD8+水平與手術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。開腹組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第3天和術(shù)后第5天的CD3+、CD4+和CD8+水平均低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1天CD4+/CD8+水平低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同一時(shí)間點(diǎn)兩組比較，術(shù)后第1天、術(shù)后第3天和術(shù)后第5天，開腹組患者的CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+水平均低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平的比較

2.2 手術(shù)前后IgA、IgG及IgM水平的比較

與手術(shù)前相比，手術(shù)后兩組患者的IgA、IgG及IgM水平均先降低，然后隨著時(shí)間的增加而逐漸升高。腹腔鏡組及開腹組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天的IgA及IgM水平均低于本組手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡組患者手術(shù)前后IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；開腹組患者術(shù)后第1天和術(shù)后第3天IgG水平均低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同一時(shí)間點(diǎn)，兩組患者IgA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；開腹組術(shù)后第1天、術(shù)后第3天及術(shù)后第5天的IgG和IgM水平均低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較

與手術(shù)前相比，手術(shù)后兩組患者的皮質(zhì)醇及腎上腺素水平均先升高，然后隨著時(shí)間的增加而逐漸降低。腹腔鏡組患者術(shù)后第1天和術(shù)后第3天皮質(zhì)醇水平均高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前后醛固酮和腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。開腹組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天的皮質(zhì)醇、醛固酮及腎上腺素水平均高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)，開腹組患者的皮質(zhì)醇、醛固酮及腎上腺素水平均高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 手術(shù)前后兩組患者IgA、IgG及IgM水平的比較

表3 手術(shù)前后兩組患者皮質(zhì)醇、醛固酮及腎上腺素水平的比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，T淋巴細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫中的主要活性細(xì)胞，CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞是T細(xì)胞的亞群[5-7]。其中CD3+是成熟的外周T細(xì)胞，能夠通過增加T細(xì)胞的活化數(shù)目來直接或間接地殺傷或抑制病原微生物[8]。而CD4+細(xì)胞在機(jī)體抗腫瘤免疫中起協(xié)助作用，機(jī)體免疫應(yīng)答的抑制由CD8+細(xì)胞控制，CD4+/CD8+的比值反映免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)的正負(fù)[9]，因此，臨床上將T細(xì)胞亞群的變化作為手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能變化的有效指標(biāo)。本研究中腹腔鏡組和開腹組患者術(shù)后第1天和術(shù)后第3天的CD3+、CD4+及CD8+水平均低于本組手術(shù)前，說明結(jié)腸癌患者經(jīng)手術(shù)后，其身體免疫功能會(huì)受到抑制。術(shù)后第5天，腹腔鏡組患者CD3+、CD4+及CD8+指標(biāo)已基本恢復(fù)至術(shù)前水平，開腹組仍低于手術(shù)前，表明開腹組患者恢復(fù)較慢。術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)兩組比較，開腹組患者的 CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+水平均較腹腔鏡組低（P＜0.05），由此表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者可以較快地恢復(fù)免疫功能。

機(jī)體抗腫瘤免疫作用是由抗體與抗原相結(jié)合同時(shí)補(bǔ)體被活化，從而達(dá)到細(xì)胞發(fā)生溶解的目的。其中IgA、IgG和IgM是免疫效應(yīng)因子的重要組成部分[10-11]，根據(jù)機(jī)體不同部位漿細(xì)胞產(chǎn)生的IgA，可將其分為血清型和分泌型，主要起防護(hù)機(jī)體黏膜作用。淋巴結(jié)和脾臟釋放IgG和IgM，其中IgG的作用不僅可以固定補(bǔ)體，而且可以促進(jìn)其他細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞，而IgM充當(dāng)?shù)慕巧羌せ钛a(bǔ)體，調(diào)節(jié)免疫功能[10-11]。整體來說，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組及開腹組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)IgA及IgM水平均低于本組手術(shù)前，而腹腔鏡組患者手術(shù)前后IgG水平無明顯變化；開腹組患者術(shù)后第1天和術(shù)后第3天IgG水平均低于手術(shù)前；術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)，開腹組IgG和IgM水平均低于腹腔鏡組，說明腹腔鏡手術(shù)有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激損傷后，下丘腦會(huì)分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而促進(jìn)皮質(zhì)醇和腎上腺素水平上升[12-13]。本研究結(jié)果顯示，與手術(shù)前相比，手術(shù)后兩組患者的皮質(zhì)醇及腎上腺素水平均先升高，然后隨著時(shí)間的增加而逐漸降低。腹腔鏡組患者術(shù)后第1天和術(shù)后第3天皮質(zhì)醇水平均高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開腹組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天的皮質(zhì)醇、醛固酮及腎上腺素水平均高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)，開腹組患者的皮質(zhì)醇、醛固酮及腎上腺素水平均高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明與腹腔鏡手術(shù)相比，開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大。本研究結(jié)果，與邱東達(dá)[12]研究的腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌切除術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的機(jī)體免疫功能和應(yīng)激指標(biāo)影響較小，有利于患者術(shù)后機(jī)體的快速恢復(fù)，其推廣及應(yīng)用有很好的發(fā)展前景。