王亨強(qiáng)，黃壯士，李榮耀，張文強(qiáng)，楊熙斌

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450000）

胸腺瘤是一種起源于胸腺上皮細(xì)胞的腫瘤，絕大多數(shù)位于前縱隔，少數(shù)可位于頸部、胸膜、肺門及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。長期臨床實(shí)踐證實(shí)外科手術(shù)是目前治療該疾病最有效的手段，并提出相應(yīng)的分期方法指導(dǎo)其治療。其中Masaoka 結(jié)合手術(shù)所見和病理，將胸腺瘤分為四期[1]，得到普遍的認(rèn)可。有研究顯示對于Ⅲ期患者行術(shù)前輔助化療，可提高其完整切除率[2]。但該分期最大的缺點(diǎn)是不能在術(shù)前對腫瘤侵襲情況進(jìn)行預(yù)測。而CT 作為胸腺瘤的最常用診斷方法，可以較好地預(yù)示腫瘤的位置、大小、侵襲等情況。既往有學(xué)者對胸腺瘤CT 特點(diǎn)與WHO 組織學(xué)分型的相關(guān)性進(jìn)行過研究[3-4]，但對指導(dǎo)術(shù)前治療的指導(dǎo)意義不大。而探索CT 特征與Masaoka 分期相關(guān)性可以在術(shù)前了解分期情況，使Ⅲ期胸腺瘤患者在術(shù)前輔助化療中受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年1 月—2018 年1 月在我院治療的109 例經(jīng)病理證實(shí)的胸腺瘤患者的基本資料，其中有11 例行穿刺活檢，98 例行手術(shù)治療，男59 例，女50 例，中位年齡53（24～84）歲，其中合并有重癥肌無力的42 例。

1.2 分期

采用Masaoka 分期方法，Ⅰ期：肉眼可見腫瘤局限在胸腺內(nèi)，且鏡下無包膜浸潤；Ⅱ期：①肉眼可見侵犯鄰近脂肪組織或縱隔胸膜；②鏡下可見包膜侵犯；Ⅲ期：腫瘤侵犯鄰近組織或器官，包括心包、肺或大血管；Ⅳa 期：腫瘤廣泛侵犯胸膜和（或）心包；Ⅳb期：淋巴轉(zhuǎn)移或血型轉(zhuǎn)移。本研究中Ⅰ期22 例，Ⅱ期31 例，Ⅲ期45 例，Ⅳa 期8 例，Ⅳb 期3 例。

1.3 檢查方法

所有研究對象術(shù)前均使用西門子雙源炫速CT（SOMATOM Definition Flash）進(jìn)行掃描，掃描方向從頭到足位。掃描范圍：胸廓入口至膈肌水平；掃描參數(shù)：X 線球管的管電壓為120 kV、有效管電流為250 mAs。準(zhǔn)直器為64 mm×0.6 mm，掃描層厚3 mm，重建間隔3 mm。X 線球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s，螺距0.5，視野260 mm。所有患者均行增強(qiáng)掃描，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射70 mL 碘帕醇（330 mg/mL），流速為3.0 mL/s，同時(shí)以相同的流速注射20 mL 生理鹽水，平掃結(jié)束約15 s 后行動(dòng)脈期掃描，再延遲15 s 后行靜脈期掃描。所有患者檢查前均進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，減少呼吸偽影對測量數(shù)據(jù)和圖像質(zhì)量的影響。

1.4 圖像后處理及數(shù)據(jù)分析

由兩位高年資影像醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，所有掃描圖像在3D 軟件后處理中采用多層面體層重建技術(shù)，從不同的方位（矢狀、冠狀、軸位）進(jìn)行觀察，分析腫瘤如下CT 相關(guān)參數(shù)：大小（取最大橫斷面直徑）、密度（均勻與否）、形狀（圓形或橢圓形視為規(guī)則，分葉狀及其他視為不規(guī)則）、邊緣（邊緣粗糙，不光整或有毛刺視為不規(guī)則），是否有鈣化、壞死、淋巴結(jié)腫大（短徑大于1 cm）、胸膜播散，是否存在侵襲（包括心包、肺和大血管、周圍脂肪間隙）以及強(qiáng)化是否均勻等。定義侵襲時(shí)通常關(guān)注以下幾點(diǎn)：如腫瘤與心包的界限不清，或存在心包積液則考慮侵犯心包；腫瘤與大血管界限不清或突入管腔考慮侵襲血管；腫瘤與肺界限不清考慮侵襲肺組織。意見不一致時(shí)由兩位醫(yī)師協(xié)商達(dá)成一致意見。

1.5 分組

通常根據(jù)胸腺瘤特征，分為非侵襲性胸腺瘤（Ⅰ期）和侵襲性胸腺瘤（Ⅱ～Ⅳ），但是在指導(dǎo)術(shù)前輔助治療方面，早期胸腺瘤（Ⅰ，Ⅱ）和進(jìn)展期胸腺瘤（Ⅲ，Ⅳ）的分類方法更實(shí)用[5-6]，故將所有患者分為早期組和進(jìn)展期組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于腫瘤大小為定量資料，早期組腫瘤大小為（55.00±24.13）mm，進(jìn)展期組腫瘤大小為（69.43±18.12） mm，取其平均值62 mm 為界，將直徑≥62 mm 定義為 “直徑較大”。先對兩組行χ2檢驗(yàn)，選出P＜0.05 者進(jìn)入多因素Logistic 回歸分析，最后將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行多變量ROC 曲線分析。

2 結(jié)果

本研究中，早期組53 例（圖1，2），進(jìn)展期組56例（圖3，4），將兩組患者的CT 特點(diǎn)進(jìn)行對比，結(jié)果見表1。其中密度不均、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光滑、強(qiáng)化不均勻、壞死、淋巴結(jié)腫大、外侵、直徑較大及胸膜播散有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 女，40 歲，B2+B3 型，Masaoka Ⅰ期，前上縱隔橢圓形腫塊，密度均勻，與縱隔結(jié)構(gòu)分界清晰。圖2 男，62 歲，B2 型，Masaoka Ⅱ期，前縱隔塊狀腫塊，內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化影，邊界欠清。圖3 女，61 歲，B3 型，Masaoka Ⅲ期，左側(cè)中縱隔可見不規(guī)則腫塊，邊界模糊，部分層面與心臟緊貼，強(qiáng)化不均。圖4 男，50 歲，B2 型，Masaoka Ⅳa 期，前縱隔不規(guī)則腫塊，邊界欠清，密度尚均勻，增強(qiáng)掃描可見輕度強(qiáng)化，心包及雙側(cè)胸腔內(nèi)可見液性密度影，鄰近肺組織略受壓。Figure 1.Female，40 years old，type B2+B3，Masaoka stage Ⅰ.An oval mass in the anterior superior mediastinum with uniform density and clear margin.Figure 2.Male，62 years old，type B2，Masaoka stage Ⅱ.An anterior mediastinal mass，with punctate calcification and poor borders.Figure 3.Female，61 years old，type B3，Masaoka stage Ⅲ.An irregular mass in the left mediastinum with blurred borders，partial adhesion to the heart，and uneven enhancement.Figure 4.Male，50 years old，type B2，Masaoka stage Ⅳa.An irregular mass in the anterior mediastinum with poorly-defined margin，homogeneous density and slight enhancement.Fluid was shown in pericardium and bilateral pleural cavities with slight compression of adjacent lung tissue.

根據(jù)單因素分析結(jié)果，剔除鈣化，將其余特點(diǎn)作為自變量，采用多因素Logistic 回歸分析的方法對影響因變量的因素進(jìn)行篩選，最終結(jié)果見表2。其中密度不均、邊緣不光滑、強(qiáng)化不均勻、外侵、直徑≥62 mm及胸膜播散有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

最后根據(jù)多因素Logistic 回歸分析的結(jié)果進(jìn)行ROC 曲線分析，以ROC 曲線下面積＞0.5 為閾值，本組顯示曲線下面積為0.910（圖5）。

3 討論

胸腺瘤因其形態(tài)學(xué)異質(zhì)性，導(dǎo)致良惡性難以界定。WHO 組織學(xué)分類雖在揭示腫瘤生物學(xué)行為方面有一定的價(jià)值，但有研究顯示在抽樣標(biāo)本中有近50%的胸腺瘤以混合型的形式存在，故該分類的臨床意義被限制[7]。而且胸腺瘤很少出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，故TNM 分期系統(tǒng)也不能很好的判斷預(yù)后。Masaoka 分期被證實(shí)為胸腺瘤的預(yù)后因素，常用來指導(dǎo)腫瘤的治療。通常臨床上對于Ⅰ期、Ⅱ期的腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的治療為胸腺切除術(shù)，對于Ⅲ期胸腺瘤浸潤周圍結(jié)構(gòu)的病例，手術(shù)無法完整切除，需要多學(xué)科評估是否應(yīng)該術(shù)前行輔助治療。有研究顯示誘導(dǎo)治療后行手術(shù)治療可能使最初認(rèn)為不能完整切除的胸腺瘤患者受益[8-10]。

但是Masaoka 分期是根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果提出的，其無法在術(shù)前預(yù)示腫瘤的具體分期，對指導(dǎo)腫瘤術(shù)前治療意義不大。而CT 檢查可以通過觀察瘤體大小、密度、侵襲情況、與胸廓內(nèi)器官（大血管、肺、心包、心臟）的關(guān)系，對臨床分期和治療方案提供可靠依據(jù)。故本研究主要探索CT 表現(xiàn)與Masaoka 分期相關(guān)性，以期在術(shù)前對腫瘤的分期做初步定性。

表1 兩組患者CT 特點(diǎn)對比

本研究通過將兩組CT 圖像相關(guān)特征進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期組胸腺瘤密度不均、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光滑、強(qiáng)化不均勻、壞死、淋巴結(jié)腫大、外侵、直徑較大及胸膜播散的發(fā)生率高于早期組，該結(jié)果與較早前的研究結(jié)果比較一致[6，11-12]。再對兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的CT 特點(diǎn)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)密度不均、邊緣不光滑、強(qiáng)化不均勻、外侵、直徑較大及胸膜播散為Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤關(guān)鍵的預(yù)測因子。有研究顯示鈣化在進(jìn)展期胸腺瘤中較常見[5，13]，但在本研究中無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能由于本研究病例數(shù)量較少，其在兩組中的真實(shí)差異未體現(xiàn)出來。

既往有研究認(rèn)為腫瘤形狀不規(guī)則提示為進(jìn)展期胸腺瘤[6，12]，在本研究中其雖在單因素分析中具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但多因素Logistic 回歸分析的結(jié)果提示該因素不是關(guān)鍵的預(yù)測因子，原因可能在于部分CT 特點(diǎn)內(nèi)部存在混疊，如腫瘤與鄰近組織存在重疊顯影。在Masaoka 分期中，淋巴轉(zhuǎn)移被歸于Ⅳb期，但通常淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，本研究中共16 例（Ⅰ、Ⅱ期組3 例，Ⅲ、Ⅳ期組13 例），故其診斷價(jià)值未體現(xiàn)出來。

表2 Ⅲ、Ⅳ期預(yù)測因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

圖5 預(yù)測Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤的ROC 曲線，曲線下面積為0.910。Figure 5.The ROC curve of predicting stage Ⅲ，Ⅳthymoma with an area under the curve of 0.910.

通常認(rèn)為在CT 圖像中，如果腫瘤較大、成分葉狀或與周圍結(jié)構(gòu)間的脂肪組織消失，則分期更接近于Ⅲ、Ⅳ期，但有研究認(rèn)為腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)間脂肪組織的消失無法精確的鑒定具體的分期[6，13]。故在本研究中將侵襲定義為：如腫瘤與心包的界限不清，或存在心包積液則考慮侵犯心包；腫瘤與大血管界限不清或突入管腔考慮侵襲血管；腫瘤與肺界限不清考慮侵襲肺組織。通過進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)侵襲為Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤重要的預(yù)測因子。對此也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)多關(guān)注腫瘤在CT 成像上的浸潤部位和浸潤程度，使CT 特征與病理結(jié)果一致才是鑒定分期的關(guān)鍵[14]，并提出腫瘤邊緣不光滑，且與胸膜之間界限不清是最具侵襲性的征象，其靈敏度較其他指標(biāo)高（56.52%），但其陽性預(yù)測值（PPV）僅為66.67%。在此基礎(chǔ)上，當(dāng)縱隔胸膜增厚或存在胸腔積液時(shí)其診斷特異性提高，分別為80%和90%。如上述3 個(gè)特征同時(shí)存在（Ⅳ級），特異性和PPV 均達(dá)到100%。因此，只要腫瘤與胸膜界限不清且胸膜增厚和/或胸腔積液基本可確定為進(jìn)展期。

Marom 等[5]的一項(xiàng)多因素Logistic 回歸分析顯示腫瘤直徑大于7 cm 為Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤的預(yù)測因子，本研究結(jié)果顯示腫瘤直徑大于62 mm，則更傾向于進(jìn)展期。也有研究認(rèn)為腫瘤大小與其分期無關(guān)[15]，對此仍需大樣本的研究去驗(yàn)證。進(jìn)展期腫瘤由于生長較快，容易發(fā)生血運(yùn)障礙導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部發(fā)生缺血壞死，造成密度不均，強(qiáng)化不均勻。Tomiyama 等[16]的研究結(jié)果也顯示進(jìn)展期胸腺瘤密度不均的發(fā)生率較早期為高。

通過多變量ROC 曲線分析，CT 對Masaoka 分期有較好的預(yù)判能力 （ROC 曲線下面積為0.910），但在實(shí)際工作中由于影像醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不同，人為誤差無法避免，導(dǎo)致CT 鑒別分期有一定的局限性，這就要求影像醫(yī)師在平時(shí)的工作中多關(guān)注胸腺瘤大小、形狀、密度、侵襲等情況，并盡量準(zhǔn)確的進(jìn)行診斷，與臨床醫(yī)生密切配合，在術(shù)前對腫瘤進(jìn)行一個(gè)大體的定位、定性。

本研究采用了多因素Logistic 回歸分析，由于病例數(shù)量有限，選擇性偏移不可避免。所述的CT 特征皆是影像醫(yī)師主觀判斷，且在創(chuàng)建模型時(shí)也存在不足之處，如侵襲一項(xiàng)設(shè)計(jì)較為寬泛，未細(xì)化，對侵襲部位及范圍與分期的相關(guān)性未做具體的分析。需要在以后通過大樣本的更加系統(tǒng)的研究去證實(shí)。

綜上所述，胸腺瘤密度不均、邊緣不光滑、強(qiáng)化不均勻、外侵、直徑較大及胸膜播散等CT 特征與Masaoka 分期Ⅲ、Ⅳ期有較好的相關(guān)性，能在術(shù)前較好的區(qū)分早期和進(jìn)展期胸腺瘤，使相應(yīng)的患者在術(shù)前輔助治療中受益。