王 琥

(安陽市第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 安陽 455000)

心力衰竭是指由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，是心臟疾病發(fā)展的終末階段。有研究[1-2]顯示，我國65歲以上人群中心力衰竭發(fā)病率為6%～10%，病死率高達(dá)30%～60%，且心力衰竭已成為老年人死亡的主要原因。急性失代償性心力衰竭(ADHF)是在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性代償而發(fā)生的。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、血壓下降、肺水腫、嗜睡等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)咳血、昏迷，甚至死亡。目前，對ADHF治療的藥物主要有左西孟旦聯(lián)合重組人腦利鈉肽、腎素抑制劑(如阿利吉侖)、第一個竇房結(jié)起搏電流(If)選擇特異性抑制劑(如伊伐布雷定)等，其中伊伐布雷定可穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，改善心力衰竭癥狀[3]。本研究旨在探討左西孟旦聯(lián)合重組人腦利鈉肽對ADHF患者的心功能及血流動力學(xué)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年1月安陽市第六人民醫(yī)院收治的ADHF患者112例，均符合急性失代償性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅲ—Ⅳ級，入院時射血分?jǐn)?shù)(EF)<50%。排除主動脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全和嚴(yán)重肝腎功能不全，對本研究使用藥物過敏或不耐受及依從性差的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。

將112例患者按治療方案的不同分為2組：對照組56例，男31例，女25例，年齡56～74(64.89±12.04)歲；心功能分級為Ⅲ級25例，Ⅳ級31例。觀察組56例，男32例，女24例，年齡54～78(65.92±11.57)歲；心功能分級為Ⅲ級26例，Ⅳ級30例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均給予常規(guī)治療，包括吸氧，使用利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體拮抗劑等治療，同時給予凍干重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，批號：20150918)治療，首先以0.15 μg·kg-1靜脈沖擊，然后以0.007 5～0.01 μg·kg-1·min-1連續(xù)靜脈泵泵注，治療48 h。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，批號：20140703)治療，首先以12 μg·kg-1靜脈推注(10 min內(nèi)完成)，然后以0.1 μg·kg-1·min-1微量泵靜脈推注，治療48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組治療前、治療48 h后的心功能指標(biāo)[每搏輸出量(SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)]、血流動力學(xué)指標(biāo)[體循環(huán)血管阻力(SVR)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺動脈平均壓(PAMP)、右心房壓(RAP)]、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、24 h尿量和血漿B型腦鈉肽(BNP)的水平及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后SV、LVEF、LVEDD水平的比較

2組治療前和治療48 h后LVEDD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療48 h后SV、LVEF水平均較治療前升高(均P<0.05)，觀察組治療48 h后SV、LVEF水平均較對照組升高(均P<0.05)。見表1。

組別nSV V/mLLVEF/%LVEDD d/mm治療前治療48 h后治療前治療48 h后治療前治療48 h后對照組5652.36±8.4559.14±6.25?32.15±4.3337.96±4.22?61.79±5.9463.58±5.06觀察組5653.12±8.2064.20±5.68?31.89±4.5243.27±4.32?62.44±5.7863.47±6.11t0.4834.4840.3116.5800.5870.104P0.6300.0000.7570.0000.5590.918

*P<0.05與治療前比較。

2.2 2組治療前后RAP、SVR、PCWP和PAMP水平的比較

2組治療前和治療48 h后RAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療48 h后SVR、PCWP、PAMP水平均較治療前降低(均P<0.05)，觀察組治療48 h后SVR、PCWP、PAMP水平均較對照組降低(均P<0.05)。見表2。

組別nSVR/(dyn·s-1·cm-5)PCWP p/kPaPAMP p/kPaRAP p/kPa治療前治療48 h后治療前治療48 h后治療前治療48 h后治療前治療48 h后對照組561 689.27±422.501 432.81±402.89?3.20±0.902.30±0.79?4.42±1.163.56±0.95?1.12±0.290.89±0.37觀察組561 690.42±438.941 207.78±395.70?3.29±0.941.66±0.58?4.36±1.122.98±0.83?1.11±0.300.88±0.40t0.0142.9820.5294.9270.2653.4290.1670.073P0.9890.0030.5980.0000.7920.0000.8680.942

*P<0.05與治療前比較。

2.3 2組治療前后HR、RR、24 h尿量和血漿BNP水平的比較

2組治療48 h后HR、RR和血漿BNP水平均較治療前降低，24 h尿量較治療前增多(均P<0.05)；觀察組治療48 h后HR、RR和血漿BNP水平均較對照組降低，24 h尿量較對照組增多(均P<0.05)。見表3。

組別nHR f/(次·min -1)RR f/(次·min -1)24 h尿量 V/mLBNP ρ/(ng·L-1)治療前治療48 h后治療前治療48 h后治療前治療48 h后治療前治療48 h后對照組5697.82±7.4279.42±6.37?29.87±4.0221.84±5.36?906.58±211.342 665.19±308.44?581.90±94.52326.71±51.89?觀察組5696.72±8.3271.68±5.46?28.34±6.1816.94±6.33?914.54±207.682 930.42±388.20?583.78±96.14244.57±71.9?t0.7386.9041.5534.4210.2014.0030.1046.930P0.4620.0000.1230.0000.8410.0000.9170.000

*P<0.05與治療前比較。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間2組凝血、肝腎功能均未見明顯改變。觀察組出現(xiàn)血鉀輕度降低、室性心動過速各1例；對照組出現(xiàn)皮疹1例，輕度腹瀉2例。2組均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

心臟是人體全身循環(huán)系統(tǒng)的泵，能夠?qū)⒀罕弥寥淼钠鞴僦?。安靜狀態(tài)下，成人心臟每分鐘搏動次數(shù)為60～100次，左右心室各博出60～70 mL血液；運(yùn)動時，心排血量可增至20 L·min-1，其儲備很大。隨著年齡增長，尤其合并高血壓、冠心病、擴(kuò)張性心肌病等后心排血量逐年下降，心肌收縮力減弱。為保證正常排血量，需經(jīng)代償來增加心排血量。因受疾病的影響，心肌收縮力降至一定程度而代償已無法滿足需要時，疾病即已進(jìn)入心力衰竭階段。同時，主動脈、肺動脈瓣狹窄，肺及體循環(huán)高壓和心室流出道變窄均可增加心室收縮阻力，心肌舒縮功能減弱，引發(fā)心力衰竭[5]。

ADHF發(fā)生時患者機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮被激活，心臟負(fù)荷加重，心率加快，心肌耗氧量增加，造成惡性循環(huán)，心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重，病情隨之惡化。內(nèi)源性BNP能拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和激素過度激活，抑制心肌纖維化[6]。ADHF患者內(nèi)源性BNP分泌不足，外源性骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)成為治療該病的有效途徑。有研究[7]證實，重組人腦利鈉肽能降低體循環(huán)阻力、循環(huán)容量與心室前后負(fù)荷，維持血管及腎臟血流動力學(xué)平衡，利于心臟功能恢復(fù)，且無毒副作用。本研究中，觀察組治療48 h后SV、LVEF水平均較對照組升高，SVR、PCWP、PAMP和血漿BNP水平均較對照組降低(均P<0.05)，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療能夠有效改善ADHF患者的心功能和血流動力學(xué)，且與重組人腦利鈉肽能夠促進(jìn)血管擴(kuò)張、減少腎素及醛固酮分泌、提高腎小球濾過率、增強(qiáng)鈉的排泄、降低體循環(huán)阻力及減輕心室后負(fù)荷等作用有關(guān)[8]。

左西孟旦是一種新型正性肌力藥，可與肌鈣蛋白C結(jié)合，穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型，促進(jìn)心肌收縮，增加心肌收縮力[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦擴(kuò)血管作用突出，能夠通過激活三磷酸腺苷的鉀通道有效擴(kuò)張血管及外周靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減少心臟做功，預(yù)防遠(yuǎn)期急性心力衰竭發(fā)生，且該藥還能夠改善局部心肌細(xì)胞的耗氧量，提升細(xì)胞膜內(nèi)鈣離子水平，促進(jìn)線粒體對鈣離子的重攝取，有效改善心肌細(xì)胞的射血功能[10]。有研究[11]指出，左西孟旦的代謝產(chǎn)物對心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度及心肌舒張功能無明顯影響。ADHF患者發(fā)病后血流動力學(xué)波動劇烈，主要與腎素-血管緊張素-醛固酮高度活躍和內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活相關(guān)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定會在一定程度上激活內(nèi)分泌系統(tǒng)，加重患者的病情，引發(fā)惡性循環(huán)。本研究中，觀察組治療48 h后SV、LVEF水平均較對照組升高，HR、RR和SVR、PCWP、PAMP水平均較對照組降低，24 h尿量較對照組增多(均P<0.05)，其原因是重組人腦利鈉肽與左西孟旦能從不同途徑擴(kuò)張冠狀動脈和腎動脈，提高CO，二者在改善心功能和腎臟灌注等方面可發(fā)揮協(xié)同作用[1]。BNP多儲存于心室肌內(nèi)，心室壓力升高且室壁受牽引時其分泌增加。ADHF發(fā)病時心室壁張力顯著增加，血漿中BNP水平升高，且升高程度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。本研究中，觀察組治療48 h后血漿BNP水平較對照組降低(P<0.05)，其與王鳳等[13]的研究結(jié)果基本一致。左西孟旦在臨床應(yīng)用中常有室性心動過速、頭痛、低鉀血癥、低血壓、腹瀉、惡心等不良反應(yīng)。本研究中，觀察組出現(xiàn)血鉀輕度降低、室性心動過速各1例；對照組出現(xiàn)皮疹1例，輕度腹瀉2例。2組均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響治療。