田俊英，張紅艷

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部； b.第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006)

足背皮下組織少，深度燒傷易累及肌腱、血管、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)，常導(dǎo)致瘢痕愈合[1]，由于小兒處于生長發(fā)育階段，若足背深度燒傷后瘢痕增生攣縮畸形，將造成嚴(yán)重的功能障礙，對今后生活質(zhì)量影響極大[2]。因此對于小兒足背深度燒傷(深Ⅱ度與Ⅲ度燒傷)，應(yīng)妥善處理創(chuàng)面，最大限度恢復(fù)足外形和功能。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科采用早期切痂移植大張自體全厚皮，治療小兒足背深度燒傷30例40只足，取得滿意的手術(shù)效果，患兒術(shù)后足功能及外形恢復(fù)良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年7月本院收治的足背深度燒傷患兒60例(共77只足)，患兒均在燒傷后24 h內(nèi)入院，77只足均為足背燒傷，不伴有其他部位燒傷，燒傷深度均為深Ⅱ度或Ⅲ度。其中雙足背燒傷21例，單足背燒傷39例；深Ⅱ度燒傷17例21只足，Ⅲ度燒傷43例56只足；致傷原因包括熱液燙傷、火焰、電燒傷及熱壓傷?；純簾齻吧眢w健康，無嚴(yán)重合并癥。根據(jù)治療方法不同將60例患兒分成A、B 2組：A組30例(40只足)，男20例，女10例；年齡1～14歲，平均5歲；燒傷面積0.5%～2.0%TBSA，平均(1.0±0.5)% TBSA。B組30例(37只足)，其中男19例，女11例；年齡1～14歲，平均4歲；燒傷面積0.5%～2.0%TBSA，平均(1.0±0.5)% TBSA。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

A組：早期切痂，選用大張自體全厚皮片移植?；純喝朐簳r(shí)生命體征平穩(wěn)，無全身侵襲性感染，入院后的次日(傷后48 h內(nèi))即進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)采取足背切痂，在患肢扎縛止血帶下徹底去除足背部燒傷壞死組織，創(chuàng)面較淺者切痂至淺筋膜層，盡量保留脂肪組織，使愈合后足外形更豐滿；創(chuàng)面偏深者切痂至深筋膜層，創(chuàng)面基底保持均勻平整，避免凹凸不平。徹底清創(chuàng)、止血，生理鹽水、抗生素溶液沖洗創(chuàng)面。根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面的形狀及大小，用滾軸刀于患兒大腿前外側(cè)切取與創(chuàng)面大小形狀相當(dāng)?shù)拇髲埲衿ぃ采w足背部創(chuàng)面。周邊絲線縫合固定，縫合時(shí)保持皮緣與創(chuàng)緣對合良好，皮片張力適度，抗生素液沖洗皮下積血，適當(dāng)加壓打包包扎，術(shù)后將踝關(guān)節(jié)固定于90°，或跖屈5°～10°，并抬高患肢，術(shù)后給予抗感染治療。供皮區(qū)以大張刃厚皮移植覆蓋。術(shù)后7～9 d拆線，打開外敷料換藥。確定皮片成活后即指導(dǎo)患兒及家屬開始早期足部功能訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，創(chuàng)面痊愈后定制彈力腳套壓迫治療，防治瘢痕增生。

B組：足背燒傷患兒予以創(chuàng)面換藥治療，待創(chuàng)面溶痂、肉芽組織形成，行肉芽組織刮除術(shù)，移植自體郵票狀皮片，手術(shù)中刮除肉芽組織至基底健康層，電凝及腎上腺素鹽水紗布止血，抗生素液及生理鹽水清洗創(chuàng)面。根據(jù)肉芽創(chuàng)面大小，使用電動(dòng)取皮刀于患兒頭頂部取刃厚皮，剪成郵票狀，均勻移植于清創(chuàng)后創(chuàng)面，網(wǎng)格紗布固定皮片，抗生素鹽水紗布及外敷料加壓包扎，供皮區(qū)以凡士林紗布包扎待其自行愈合。術(shù)后第2天打開外敷料，每日換藥，皮片成活后開始足部功能鍛煉和抗瘢痕治療。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組一次植皮手術(shù)皮片成活率、創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間及臨床療效。

根據(jù)術(shù)后足功能恢復(fù)情況評(píng)定療效。1)優(yōu):足踝部關(guān)節(jié)功能基本不受限，行走時(shí)姿勢正常，感覺良好，皮片色澤接近正常膚色，質(zhì)地柔軟，富有彈性，外觀無異常，無需行后期整形手術(shù)。2)良：足踝部關(guān)節(jié)功能輕度受限，移植皮片創(chuàng)面色澤稍暗，質(zhì)地稍硬，輕度瘢痕增生，可能需二期整形。3)差：移植皮片創(chuàng)面色素沉著明顯，足背瘢痕攣縮畸形嚴(yán)重，足踝關(guān)節(jié)功能明顯受限，需后期整形矯正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組一次植皮皮片成活率為97.5%；1個(gè)皮片下有片狀積血，后經(jīng)復(fù)方桐葉燒傷油及生長因子換藥創(chuàng)面愈合封閉，皮片色澤近正常皮膚。所有病例均無明顯瘢痕攣縮畸形，足的外觀及功能基本正常，不需后期整形修復(fù)。大腿供皮區(qū)愈合良好，無明顯瘢痕形成，外觀滿意。住院時(shí)間12～28 d，平均14 d。

B組一次植皮皮片成活率100.0%，創(chuàng)面愈合后足瘢痕攣縮畸形嚴(yán)重，行走等功能明顯受限。

2組一次植皮手術(shù)皮片成活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于B組(P<0.01)；A組優(yōu)良率明顯高于B組(P<0.01)，見表1。

表1 2組術(shù)后效果比較

*P<0.01與B組比較。

3 討論

燒傷創(chuàng)面修復(fù)在燒傷治療中占有十分重要的地位，尤其是功能部位深度燒傷，應(yīng)提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量，減少傷殘[3]。燒傷救治成功的最終目標(biāo)不能僅停留在挽救生命和封閉創(chuàng)面，而應(yīng)該把恢復(fù)功能及外形放在重要位置，使患者康復(fù)后不僅能夠自食其力、身心健康，并且能重返社會(huì)家庭進(jìn)行工作和生活[4]。足部因具有負(fù)重、行走的功能特征，足背深度燒傷后對修復(fù)的要求較高，若治療方法不當(dāng)，容易造成愈合后足攣縮畸形，導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。

隨著人們生活水平的提高，燒傷患者對創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量，尤其是對燒傷部位的外形與功能的恢復(fù)提出了更高層次的要求[5]。對于足部燒傷，應(yīng)如同手燒傷一樣引起人們的重視。尤其是小兒足部深度燒傷，應(yīng)最大限度保存和恢復(fù)足功能及外觀。按足部解剖、功能與修復(fù)要求將足燒傷分為足背區(qū)、踝前區(qū)、跟腱區(qū)、足跟區(qū)、足弓區(qū)、足底前負(fù)重區(qū)和趾區(qū)等7個(gè)區(qū)域[6]。足部燒傷以足背及踝前區(qū)燒傷最為多見，此處因無鞋面遮擋，為暴露部位，致傷機(jī)會(huì)多，日常工作和生活中容易被燒傷[7]。足背皮膚薄，皮下組織疏松，燒傷后液體滲出腫脹明顯，創(chuàng)面處理不當(dāng)容易產(chǎn)生增生性瘢痕引起背曲畸形，嚴(yán)重者伴有足內(nèi)翻，造成行走困難，因此，足背深度燒傷創(chuàng)面處理原則是最大限度地保護(hù)足功能，恢復(fù)足外形。

燒傷創(chuàng)面是燒傷局部和全身炎癥反應(yīng)的主要來源，早期積極手術(shù)已經(jīng)成為處理深度燒傷創(chuàng)面的共識(shí)。特別是大面積深度燒傷，保守治療容易并發(fā)全身性感染，因此手術(shù)時(shí)機(jī)選擇顯得尤為重要[8]。對于中小面積燒傷、生命體征穩(wěn)定、皮源豐富的患者，足背深度燒傷應(yīng)早期切痂移植全厚皮；對于大面積深度燒傷患者，挽救生命的同時(shí)應(yīng)兼顧足的功能。深度燒傷創(chuàng)面早期切痂植皮，可及時(shí)將燒傷壞死組織創(chuàng)面轉(zhuǎn)變成新的切割傷創(chuàng)面，從而減輕燒傷后因創(chuàng)面感染導(dǎo)致的創(chuàng)面加深[9]。早期切痂植皮，清除患者創(chuàng)面壞死組織，可防止壞死物質(zhì)及毒素通過缺損的皮膚進(jìn)入血液循環(huán)，減少感染機(jī)會(huì)，且早期手術(shù)效果好，移植皮片成活率高，出血較少，感染輕，愈合后外觀及功能恢復(fù)滿意。若延遲手術(shù)，感染程度加重，創(chuàng)面腫脹明顯，術(shù)后效果差，將延緩創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間。本研究中A組40只足經(jīng)早期切痂移植大張全厚皮，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間較肉芽創(chuàng)面移植郵票狀自體皮明顯縮短，術(shù)后足功能恢復(fù)良好。因此，對于足背深度燒傷，只要全身情況允許，應(yīng)早期清創(chuàng)采用切痂移植大張全厚自體皮術(shù)，手術(shù)宜在傷后2～5 d內(nèi)進(jìn)行。該治療方法不僅有利于保護(hù)間生態(tài)組織，而且可減少感染發(fā)生機(jī)會(huì)，術(shù)后效果滿意。

關(guān)節(jié)功能部位的深度燒傷早期切痂移植大張全厚皮片效果良好，已得到絕大多數(shù)同行認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于臨床[10]。根據(jù)本研究，筆者體會(huì)早期切痂移植大張全厚皮治療足背深度燒傷創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)及需要注意的事項(xiàng)有：1)應(yīng)用全厚皮修復(fù)創(chuàng)面，應(yīng)避免選擇韌厚皮，因使用韌厚皮愈合后攣縮嚴(yán)重，影響患者穿鞋及行走。大張全厚皮有彈性，耐磨性好，不易形成水皰，愈后接近正常膚色，成活率高，用于修復(fù)足部深度燒傷創(chuàng)面，有效避免了創(chuàng)面愈合后瘢痕形成及繼發(fā)攣縮畸形，將燒傷與整形合二為一[11]。2)選擇大腿外側(cè)作為供皮區(qū)，采用大張刃厚皮移植覆蓋，位置隱蔽，瘢痕不明顯。3)切痂平面把握至關(guān)重要，深度應(yīng)適當(dāng)，不宜過深，可保留間生態(tài)組織，有助于改善創(chuàng)面修復(fù)后功能及外觀。4)術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用抗生素，清創(chuàng)后仔細(xì)沖洗創(chuàng)面，對提高皮片成活率也起著至關(guān)重要的作用。5)敷料包扎壓力應(yīng)均勻適度，以不影響皮片血運(yùn)為宜，也不應(yīng)過松，包扎過松皮片下積血容易導(dǎo)致皮片缺血壞死。6)燒傷創(chuàng)面愈合后應(yīng)及時(shí)開始足部主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉，循序漸進(jìn)，同時(shí)聯(lián)合外用抗瘢痕增生藥物，持續(xù)彈力繃帶、彈力套壓迫患部，堅(jiān)持后期康復(fù)治療。

本研究結(jié)果提示，小兒足背部深度燒傷創(chuàng)面處理妥當(dāng)與否，不但影響創(chuàng)面愈合時(shí)間，而且與患兒成年后的生活和工作息息相關(guān)。對于小兒足背深度燒傷早期切痂，以大張全厚皮修復(fù)創(chuàng)面是可行的，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，且有利于足踝關(guān)節(jié)部位功能恢復(fù)。因此，早期切痂全厚皮片移植治療小兒足背深度燒傷是修復(fù)創(chuàng)面的一種理想方法。