林 丹，方志潮，翁映玲，莫海揚(yáng)，陳 濤

(潮州市人民醫(yī)院乳腺治療中心，廣東 潮州 521000)

前哨淋巴結(jié)被定義為引流乳腺原發(fā)腫瘤的第一站淋巴結(jié)，也是最先接受腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。近年來，一系列前瞻性研究[1-2]證實(shí)，對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)能夠安全有效地避免腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection,ALND)，在不影響患者生存率的情況下降低了術(shù)后并發(fā)癥。前哨淋巴結(jié)的位置是相對(duì)固定的，其體表投影通常位于乳房外側(cè)至胸大肌外側(cè)緣之間?；谶@一解剖特點(diǎn)，根據(jù)前哨淋巴結(jié)體表投影來設(shè)計(jì)活檢手術(shù)切口，將可最大程度地縮短手術(shù)路徑，減小創(chuàng)傷。SLNB傳統(tǒng)的方法是亞甲藍(lán)染色，腋窩皺襞下緣的皮紋切口切除前哨淋巴結(jié)，該方法手術(shù)途徑長，顯露不清，創(chuàng)傷較大。本文探討在亞甲藍(lán)染色基礎(chǔ)上，采用九分定位法在乳腺癌SLNB術(shù)中的手術(shù)方法，并與傳統(tǒng)的腋窩皺襞下緣的皮紋切口對(duì)比，評(píng)估其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)粗針穿刺確診浸潤性乳腺癌,分期為T1—3N0M0；2)單病灶的患者；3)臨床觸診和超聲檢查淋巴結(jié)陰性，并且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；4)自愿配合本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)妊娠期乳腺癌；2)炎性乳腺癌；3)多病灶的患者；4)合并嚴(yán)重精神障礙者；5)放療、化療及既往腋窩手術(shù)史者。

2015年10月至2018年10月潮州市人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者中符合上述標(biāo)準(zhǔn)的共120例，按照隨機(jī)單盲的方法分為2組，觀察組(九分定位法)60例，對(duì)照組(傳統(tǒng)手術(shù)方法)60例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別n年齡/歲身高h(yuǎn)/m體質(zhì)量m/kgBMI/(kg·m-2)分期/例0ⅠⅡ觀察組6054.2±4.51.56±1.347.5±5.223.6±3.8262212對(duì)照組6053.8±4.11.59±1.645.8±5.924.0±3.129256

1.2 手術(shù)方法

將患者置于仰臥位，患側(cè)手臂垂直于身體線，消毒鋪巾后于患側(cè)乳暈區(qū)皮內(nèi)注射亞甲藍(lán)2 mL，注射完畢后輕柔按摩乳房10 min。

觀察組：采取九分法定位切口，術(shù)前按照胸大肌外側(cè)緣(A)、乳腺外側(cè)緣(B)、腋頂線(C)及腋中線(D)確定1個(gè)四方形區(qū)域，并進(jìn)行九等分。前哨淋巴結(jié)多數(shù)情況下的體表投影位于此9個(gè)小四方格中緊鄰胸大肌外側(cè)緣及乳腺外側(cè)緣的4個(gè)小格所組織的區(qū)域。取該四方形區(qū)域平行于腋頂線的切口，長度自胸大肌外側(cè)緣至腋中線，大致3～4 cm。見圖1。

對(duì)照組：采用腋窩皺襞下緣的皮紋切口。見圖2。

圖1 九分法定位切口 圖2 腋窩皺襞下緣的皮紋切口

分別按各組切口方法，逐層切開皮膚皮下組織，進(jìn)入腋窩脂肪組織，尋找藍(lán)染淋巴管并追蹤藍(lán)染淋巴結(jié)，確定為前哨淋巴結(jié)并切除活檢，同時(shí)繼續(xù)探查,如周圍仍有藍(lán)染淋巴結(jié),亦為前哨淋巴結(jié),應(yīng)同時(shí)取出活檢。分別記錄活檢開始及結(jié)束時(shí)間，所切除前哨淋巴結(jié)按引流順序單獨(dú)標(biāo)號(hào)送術(shù)中快速冰凍病理檢查。若結(jié)果回報(bào)為陽性或SLNB失敗則清掃腋窩。若為陰性則不清掃腋窩，乳房的處理方式按術(shù)前與患者及其家屬所商定方案進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄2組前哨淋巴結(jié)的檢出率、檢出個(gè)數(shù)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流時(shí)間、皮下積液發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者SLN的檢出率及檢出個(gè)數(shù)

觀察組60例患者中，有2例不能檢出前哨淋巴結(jié)，檢出率為96.6%(58/60)；共切除前哨淋巴結(jié) 148枚，每例1～4(平均2.2)枚。對(duì)照組60例患者中，有5例不能檢出前哨淋巴結(jié)，檢出率為91.6%(55/60)；共切除前哨淋巴結(jié)116枚，每例1～4 (平均2.2)枚。2組檢出率及檢出個(gè)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、皮下積液發(fā)生率比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、皮下積液發(fā)生率均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

組別n術(shù)中出血量V/mL手術(shù)時(shí)間t/min術(shù)后引流時(shí)間t/d皮下積液發(fā)生率/%觀察組6010.5±1.311.0±2.23.0±1.56.7對(duì)照組6016.2±2.615.0±3.13.6±1.718.3P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是早期乳腺癌重要的預(yù)后因素，為個(gè)體化手術(shù)治療提供了重要的信息[3-5]。以往的方法是行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但術(shù)后淋巴水腫、患肢麻木疼痛、上肢活動(dòng)范圍受限等并發(fā)癥多，患者生活質(zhì)量差[6-7]。前哨淋巴結(jié)不僅是腫瘤組織引流的第一站淋巴結(jié)，而是整個(gè)乳房引流的第一站淋巴結(jié)。目前，循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)證實(shí)，乳腺SLNB是一項(xiàng)評(píng)估腋窩分期的活檢技術(shù)[8]，且在腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者中，SLNB與ALNB治療效果相等[9]。SLNB在不影響復(fù)發(fā)率的前提下，縮小了手術(shù)范圍，保持了上肢功能，減少不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，提高了患者的生活質(zhì)量。

SLNB采用的手術(shù)切口有腋窩皺襞下緣的皮紋切口、腋毛尖區(qū)切口、腋窩U形切口及經(jīng)乳房切口。臨床上最常用的是腋窩皺襞皮紋切口，但此切口存在手術(shù)時(shí)間較長，分離組織較多，創(chuàng)傷較大等劣勢。

前哨淋巴結(jié)位置相對(duì)固定，BASS等[10]研究結(jié)果表明，根據(jù)胸大肌外側(cè)緣、背闊肌前緣和腋毛線可預(yù)測前哨淋巴結(jié)點(diǎn)的位置。更有研究[11]表明，98.0%的乳腺癌前哨淋巴結(jié)位于Berg’S Ⅰ水平，特別是胸大肌外側(cè)緣的外側(cè)組淋巴結(jié)。根據(jù)此特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行改良設(shè)計(jì)，選擇九分法進(jìn)行切口定位，即采用胸大肌外側(cè)緣、乳腺外側(cè)緣、腋頂線及腋中線確定1個(gè)四方形區(qū)域，并進(jìn)行九等分。前哨淋巴結(jié)多數(shù)情況下的體表投影位于此9個(gè)小四方格中緊鄰胸大肌外側(cè)緣及乳腺外側(cè)緣的4個(gè)小格所組織的區(qū)域。取該四方形區(qū)域平行于腋頂線的切口，長度自胸大肌外側(cè)緣至腋中線，大致3～4 cm。從國內(nèi)學(xué)者[12]研究結(jié)果顯示，采用九分法切口進(jìn)行SLNB的檢出率達(dá)94.7%。而本研究采用九分法定位的檢出率達(dá)96.6%，與之相符。但本研究結(jié)果顯示，對(duì)比傳統(tǒng)的腋窩皺壁皮紋切口，2組前哨淋巴結(jié)檢出率及檢出個(gè)數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及皮下積液發(fā)生率相比對(duì)照組各指標(biāo)均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。顯然，九分法定位切口在不改變檢出率及檢出個(gè)數(shù)的情況下，可以減少術(shù)中出血、減小創(chuàng)傷、術(shù)后引流時(shí)間更短，且皮下積液發(fā)生率更低，從而減少患者的住院時(shí)間及心理負(fù)擔(dān)。然而，九分法定位切口運(yùn)用于肥胖患者時(shí)，腋窩脂肪堆積，組織松弛，定位較難。

綜上所述，在乳腺癌SLNB中，九分法定位切口不影響手術(shù)效果，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。