陳 鳳，顏 明

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000)

CO2是腹腔鏡手術(shù)氣腹的首選氣體，其對人體的作用主要與CO2的吸收和氣腹時腹腔內(nèi)壓力及氣腹時間有關(guān)。其中皮下氣腫是相對常見的一個并發(fā)癥，它是指皮下組織有氣體積存,手按壓皮下氣腫的皮膚,可引起氣體在皮下組織內(nèi)移動,用聽診器按壓皮下氣腫部位時,可聽到類似捻動頭發(fā)的聲音。既往研究發(fā)現(xiàn)，皮下氣腫發(fā)生的可能危險因素有體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間、皮下脂肪厚度、氣腹壓、氣腹針穿刺次數(shù)、Trocar置入次數(shù)、戳孔數(shù)等，腹內(nèi)壓過高、術(shù)后排氣不充分也是皮下氣腫的誘因[1]。此外，CO2大量吸收入血導(dǎo)致高碳酸血癥、呼吸性酸中毒，引起交感神經(jīng)興奮，增加心肌氧耗，加重心臟負(fù)擔(dān)，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，嚴(yán)重可致心肌缺血、惡性心律失常等情況發(fā)生[2]。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)時間較長，導(dǎo)致皮下氣腫發(fā)生率明顯增加。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)時發(fā)生廣泛皮下氣腫1例，現(xiàn)將診療經(jīng)過報告如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲，體質(zhì)量45 kg，身高160 cm，因“反復(fù)便秘、腹瀉交替半年余”于2018-04-25入本院。查體：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史。上腹、中腹、盆腔增強(qiáng)CT檢查，提示直腸腫瘤性病變，盆腔腫大淋巴結(jié)影。肝S5段低強(qiáng)化灶。胸部平掃提示兩肺間質(zhì)性改變。擬行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。

患者入手術(shù)室后行無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、心電圖及熵指數(shù)(entropy)監(jiān)測;開放外周靜脈通路,局麻下行右側(cè)橈動脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)動脈監(jiān)測。誘導(dǎo)前給予右美托咪定1 μg·kg-1于15 min內(nèi)泵入，誘導(dǎo)時給予咪達(dá)唑侖3 mg，依托咪酯18 mg，舒芬太尼30 μg，羅庫溴銨50 mg。待患者意識消失，肌松達(dá)滿意效果后插入7.0#氣管導(dǎo)管，用聽診器聽診在位且通氣良好時固定并開始行機(jī)械通氣。誘導(dǎo)后待患者循環(huán)穩(wěn)定后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。呼吸參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量(TV)設(shè)置為8 mL·kg-1，吸呼比(I：E)為1：1.5，呼吸頻率為13 次·min-1，PEEP=0 cmH2O,最大壓力設(shè)置為40 cmH2O(3.92 kPa)，采用空氧混合，氧濃度維持在60%左右。術(shù)中通過調(diào)節(jié)呼吸頻率及潮氣量,以便維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～40 mmHg(3.99～5.32 kPa)，將狀態(tài)熵(SE)維持在40～60，且RE、SE兩差值保持在10以內(nèi)。麻醉過程中保持容量平衡，采用晶：膠=2：1的比例進(jìn)行液體輸注，維持尿量>0.5 mL·kg-1·h-1。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測患者體溫并在必要時進(jìn)行保溫，維持鼻咽溫度在36.0～37.5 ℃。術(shù)中人工CO2氣腹壓力設(shè)置為15 mmHg(2.00 kPa)。麻醉維持:調(diào)節(jié)微量泵苯磺順阿曲庫銨0.08～0.10 mg·kg-1·h-1、丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，輔以吸入1%～2%的七氟烷維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，使血壓在±20%波動，并根據(jù)熵指數(shù)及患者血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)節(jié)用量。

手術(shù)開始前患者心率66次·min-1，血壓132/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PETCO232 mmHg(4.27 kPa)，氣道平臺壓(Pplt)14 cmH2O(1.37 kPa)。手術(shù)進(jìn)行約2 h時，患者心率在約3 min內(nèi)由65次·min-1逐漸上升至112次·min-1，血壓逐漸由128/65 mmHg逐漸上升至165/102 mmHg，PETCO2迅速由35 mmHg(4.67 kPa)升至60 mmHg(8.00 kPa)，SpO2由100%降至98%左右，RE及SE出現(xiàn)明顯波動，Pplt升高至25 cmH2O(2.45 kPa)。立即行血?dú)夥治鎏崾緋H 7.168，氧分壓(PaO2)306.9 mmHg(40.82 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)79.9 mmHg(10.63 kPa)，碳酸氫根(HCO3-)28.3 mmol·mL-1，提示為呼吸性酸中毒。及時予手控過度通氣，并更換鈉石灰及確認(rèn)氣管導(dǎo)管深度，吸痰，后潮氣量改為10 mL·kg-1、呼吸頻率為18次·min-1等對癥處理，PETCO2稍下降至52～56 mmHg(6.93～7.47 kPa)，但很快又升至60 mmHg(8.00 kPa)左右。遂聽診雙肺呼吸音低，捻發(fā)音，觸診頸部及胸部廣泛皮下氣腫。在排除麻醉因素后，告知手術(shù)大夫暫停操作，放出腹腔內(nèi)的CO2后，行胸部X線檢查(圖1)，并密切觀察患者的血流動力學(xué)及PETCO2的變化。5 min后患者心率、血壓稍有下降，PETCO2降至45 mmHg(6.00 kPa)左右。經(jīng)外科大夫檢查后發(fā)現(xiàn)Trocar針穿刺處存在腹膜破損，遂對Trocar針穿刺處邊緣皮膚、皮下、肌層進(jìn)行縫扎并更換穿刺處打孔，之后患者PETCO2維持在40 mmHg(5.33 kPa)左右至手術(shù)結(jié)束。在繼續(xù)手術(shù)后1.5 h血?dú)夥治鍪緋H 7.267，PaO2315 mmHg(41.90 kPa)，PaCO251.7 mmHg(6.88 kPa)，HCO3-23.1 mmoL·mL-1較前好轉(zhuǎn)。隨后繼續(xù)手術(shù)，患者生命體征平穩(wěn)。3 h后手術(shù)結(jié)束，復(fù)測血?dú)夥治鍪緋H 7.229，PaO2345.7 mmHg(45.98 kPa)，PaCO257.4 mmHg(7.63 kPa)，HCO3-23.4 mmoL·mL-1。

雙側(cè)氣胸，右肺部分塌陷，左肺完全萎縮，少量縱隔氣腫。

圖1 患者術(shù)中胸部X線表現(xiàn)

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，予呼吸機(jī)通氣，鎮(zhèn)靜、抗炎、抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥支持治療，待患者肌松、呼吸、意識恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。第2天晨起在自主呼吸狀態(tài)下行血?dú)夥治鍪緋H 7.432，PaO2148 mmHg(19.68 kPa)，PaCO229.0 mmHg(3.87 kPa)，HCO3-18.7 mmoL·mL-1，遂轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后第3天皮下氣腫自行吸收消失，2周后患者無明顯不適，傷口愈合良好，出院。

2 討論

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、手術(shù)效果好、術(shù)后患者痛苦少、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。但隨著腹腔鏡手術(shù)在外科的普及應(yīng)用，其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大的同時，也出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，如穿刺并發(fā)癥、氣腹相關(guān)并發(fā)癥以及能量器械相關(guān)并發(fā)癥等[3]。臨床上皮下氣腫的發(fā)生率較高，為0.43%～2.34%[4]。CHEA等[5]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)中患者出現(xiàn)單純皮下氣腫的常見原因?yàn)椋?)穿刺中，套管針曾進(jìn)入皮下組織，CO2直接漏入；2)穿刺層次不當(dāng)，氣腹針進(jìn)入皮下組織；3)套管針的位置不當(dāng)或部分拔出或周圍漏氣；4)筋膜切開過長或腹內(nèi)壓過高；5)CO2逸出腹腔，導(dǎo)致皮下氣腫的發(fā)生；6)操作時間長，氣腹CO2用量大，CO2長時間滲漏；7)高齡或瘦質(zhì)型患者，皮下組織疏松，CO2更易彌散。

皮下氣腫對患者一般不會造成嚴(yán)重影響，并可自行康復(fù)，但嚴(yán)重的皮下氣腫可引起血液中碳酸濃度升高。高碳酸血癥可使血漿中兒茶酚胺含量上升二三倍，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致平均動脈壓上升、心率加快。本例患者主要特點(diǎn)是:1)體型較消瘦,CO2氣腹壓力稍微偏大；術(shù)者對器械的不熟練操作造成腹膜出現(xiàn)裂傷，考慮是引起全身皮下氣腫的主要原因。2)皮下氣腫進(jìn)展迅速,導(dǎo)致較嚴(yán)重全身性廣泛皮下氣腫。3)術(shù)中出現(xiàn)CO2部分吸收，對循環(huán)系統(tǒng)的影響較大,出現(xiàn)明顯血壓高、心率增快的高碳酸血癥。4)經(jīng)麻醉相關(guān)處理患者情況改善不明顯，開放氣腹后情況逐漸緩解，在縫扎相應(yīng)破損部位后情況明顯好轉(zhuǎn)后逐漸穩(wěn)定。因此，在手術(shù)過程中應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測，仔細(xì)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時應(yīng)暫停手術(shù)操作，找尋原因并及時處理。

預(yù)防皮下氣腫應(yīng)注意：1)提高術(shù)者業(yè)務(wù)能力，減少操作失誤造成的損傷。建立氣腹時應(yīng)先用針筒進(jìn)行注水試驗(yàn)，證實(shí)氣腹針在腹腔中再進(jìn)行注氣。2)術(shù)中加強(qiáng)頸部、腋窩等組織疏松部位的監(jiān)測，仔細(xì)觀察有無腫脹、皮下捻發(fā)感、面色發(fā)紺。3)術(shù)中認(rèn)真監(jiān)測氣腹壓力、心率、脈搏、血壓、呼吸、PaCO2和PETCO2等參數(shù)變化[6]。故不斷提高手術(shù)技巧，規(guī)范、謹(jǐn)慎操作，避免穿刺氣腹針、Trocar導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，是預(yù)防皮下氣腫的關(guān)鍵。

當(dāng)腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不明原因出血、血液動力學(xué)改變、心搏呼吸驟停等致死性并發(fā)癥時，應(yīng)立即停止手術(shù)或及時中轉(zhuǎn)開腹，請相關(guān)科室協(xié)助救治，避免死亡發(fā)生。同時要注意完善麻醉術(shù)前訪視及規(guī)范術(shù)中管理，提高麻醉科醫(yī)生應(yīng)對各種并發(fā)癥的能力，提前做好相關(guān)準(zhǔn)備?？傊?，有效的預(yù)防是最好的治療，也是推廣及發(fā)展腹腔鏡手術(shù)的前提和關(guān)鍵。