覃宗華，彭建民，潘國斌，成慶輝，黃海軍

(連州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 連州 513400)

高血壓性基底節(jié)區(qū)出血常見于動脈硬化高血壓嚴重患者，因某一硬化的動脈破裂所致，臨床上殼核和丘腦是高血壓性腦出血的2個最常見部位[1],該病在老年人群發(fā)病率較高，具有起病急、發(fā)展快，早期出現(xiàn)偏癱、意識障礙，病殘率、死亡率較高等特點[2]。臨床上通常結合患者顱內(nèi)血腫大小、分布范圍以及擴散情況進行綜合手術治療，其常用的手術方式包括開顱手術、鉆孔引流術、立體定向內(nèi)鏡輔助經(jīng)小切口血腫清除手術以及不用溶栓藥物的微創(chuàng)手術等[3-4]。本研究對連州市人民醫(yī)院2015年1月至2017年6月收治的90例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料進行回顧性分析，探討不同手術時機與手術方式對高血壓性基底節(jié)區(qū)出血療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：1)CT檢查及臨床表現(xiàn)證實為高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者；2)非外部因素及其他非高血壓引起的顱內(nèi)出血患者；3)血腫量不低于50 mL；4)符合美國心臟協(xié)會/美國中風協(xié)會《自發(fā)性腦出血診療指南》(2010版)診斷標準[5]。排除標準：1)顱腔受傷及腫瘤出血患者；2)高齡患者(>75歲)；3)病情極度惡化，重癥昏迷，不宜手術患者；4)急性腦干出血患者。將符合納入標準的90例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者按照治療時間不同分為超早期手術組(A組，出血時間<7 h)、早期手術組(B組，出血時間7～24 h)和延期手術組(C組，出血時間>24 h)，每組30例；按照手術方式不同分為微創(chuàng)組和開顱組，每組45例。不同手術時機治療的3組患者的性別、年齡、出血部位及血腫量等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1；不同手術方式治療的2組的性別、年齡、出血部位及血腫量等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 不同手術時機治療的3組患者一般資料比較

表2 不同手術方式治療的2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

手術時機及手術方式的選擇主要根據(jù)90例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者病情及臨床表現(xiàn)。本研究主要以患者腦出血時間為判斷依據(jù)，其中超早期手術指出血時長<7 h，早期手術指出血時長為7～24 h，延長手術指出血時長>24 h。手術方式主要采用開顱血腫清除術(開顱手術)和微創(chuàng)血腫清除術(微創(chuàng)手術)進行治療，具體操作如下。

開顱手術：結合CT檢查確認血腫位置，選擇合適的手術體位，常規(guī)消毒，局部麻醉；弧行切開皮膚，皮下及腱膜層，游離皮瓣止血，彈簧拉鉤拉開皮瓣，暴露骨板，切開及剝離骨膜，顯露顱骨；于血腫骨板上方鉆孔，切開硬腦膜(此時淤血立即噴出)迅速緩解顱內(nèi)高壓，輕輕壓下腦皮質(zhì)，進一步排除凝血塊；鋸開骨瓣，在需切開骨瓣的邊緣上鉆一小骨孔，再用線鋸鋸開顱骨瓣，擴大硬腦膜切口；檢查清除腦室內(nèi)積血，清理血腫，徹底止血，硬腦膜下放置引流管，縫合切口。

微創(chuàng)手術：CT檢查確認血腫大小、位置，配置血腫沖洗液(常用配方500 mL+肝素12 500 U)；根據(jù)出血部位選擇仰臥位或側臥位，常規(guī)消毒、局部麻醉；根據(jù)情況選擇所需長度穿刺針安裝在電鉆上，開鉆進入顱骨、硬膜后，剪斷卡環(huán)，拔鉆頭，插入鈍頭針芯，推入血腫中心；根據(jù)情況推入液化劑進行沖洗，且沖洗時每次<3 mL，不要過大負壓抽吸和高正壓沖洗。

1.3 評價指標

采用改良日常生活活動能力(ADL)分級標準對各組患者術后日常行動和生活質(zhì)量進行評價，其中Ⅰ—Ⅲ級為效果優(yōu)良，Ⅳ—Ⅴ級效果較差；采用國內(nèi)卒中量表評分標準(CSS)和美國國立衛(wèi)生院量表(NIHSS)對各組患者術前術后神經(jīng)功能缺損情況進行評價[6]，其中CSS包括8個維度，總分為45分，分為輕型(0～15分)、中型(16～30分)、重型(31～45分)；NIHSS包括11個維度，總分42分，分為正常或近乎正常(0～1分)，輕度卒中或小卒中(1～4分)，中度卒中(5～15分)，中-重度卒中(16～20分)，重度卒中(21～42分)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 改良ADL評價比較

不同手術時機治療的A、B、C組3組患者術后1周改良ADL評價優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但A組術后4、10周改良ADL評價優(yōu)良率均顯著高于B、C組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。不同手術方式治療的微創(chuàng)組與開顱組患者術后1周改良ADL評價優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但微創(chuàng)組術后4、10周改良ADL評價優(yōu)良率均顯著高于開顱組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3—4。

表3 不同手術時機治療的3組患者術后改良ADL評價比較 例

表4 不同手術方式治療的2組患者術后改良ADL評價比較 例

2.2 CSS評分與NIHSS評分比較

不同手術時機治療的A、B、C組各組患者術前術后CSS評分與NIHSS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，且隨著術后時間的延長，各指標評分均逐漸降低；3組之間各時點CSS評分與NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 不同手術時機治療的3組患者術前術后

表5(續(xù))

3 討論

高血壓性基底節(jié)區(qū)出血在臨床上70%發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的核殼及內(nèi)囊區(qū)，其誘發(fā)原因主要包括：高血壓患者不按時服用抗高血壓藥物；疲勞，如長時間工作、睡眠不足、不規(guī)律；情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮致使血壓短時間內(nèi)驟然上升；慢性呼吸道感染及便秘患者因咳嗽、用力使腦壓一過性增高等[7-8]。一旦基底節(jié)區(qū)出血，如不及時采取有效治療措施，將引起顱內(nèi)血腫，使腦組織水腫升高顱內(nèi)壓，進而擠壓顱內(nèi)容積，引起腦疝，造成腦干死亡[9]。

常規(guī)CT、MRI檢查可以比較清楚地辨識顱內(nèi)出血情況，對于顱內(nèi)出血發(fā)病時間較短、血腫不明顯的患者盡量采用非手術治療，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，在維持機體功能的同時防止相關并發(fā)癥，防止再出血[10]。而對于手術治療醫(yī)學界仍存在一定爭議，手術時機及手術方式尚無統(tǒng)一標準，通常根據(jù)患者的意識狀況、出血部位、出血量、出血時間、是否存在嚴重的繼發(fā)性損害如急性梗阻性腦積水或腦疝進行綜合判斷[11-12]。手術時機的選擇包括超早期手術、早期手術和延期手術，而目前國內(nèi)外學者普遍認為高血壓性腦出血需要手術者，應盡量在發(fā)病后6～7 h內(nèi)行超早期手術[13-14]。對于手術方法的選擇，臨床上比較常用的有開顱手術、微創(chuàng)手術、腦室外引流術、腰椎穿刺以及近幾年發(fā)展的立體定向血腫抽吸術，根據(jù)患者顱內(nèi)出血病況選擇合適的手術治療方案對于提高手術成功率非常重要[15-16]。

本研究為了探討手術時機和手術方式對高血壓性基底節(jié)區(qū)出血療效的影響，對本院收治的90例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料進行回顧性分析，將90例患者按治療時間不同分為超早期手術組(A組，出血時間<7 h)、早期手術組(B組，出血時間7～24 h)和延期手術組(C組，出血時間>24 h)，按手術方式不同分為微創(chuàng)組和開顱組，并采用改良ADL分級標準對各組患者術后日常行動和生活質(zhì)量進行評價，采用CSS、NIHSS量表對各組患者術前術后神經(jīng)功能缺損情況進行評價。結果顯示，A組術后4、10周改良ADL評價優(yōu)良率均顯著高于B、C組(均P<0.05)，微創(chuàng)組術后4、10周改良ADL評價優(yōu)良率均顯著高于開顱組(均P<0.05)；A、B、C組各組術前術后CSS評分與NIHSS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，且隨著術后時間的延長，各指標評分均逐漸降低，但3組之間各時點CSS評分與NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明超早期手術時因腦水腫輕微或無腦水腫，將血腫清除有利于阻止或阻斷腦水腫發(fā)生或惡性發(fā)展，可以盡早解除腦受壓和解除腦脊液循環(huán)梗阻，早期止血可以防止血腫增大或再出血；由于微創(chuàng)手術采用局部麻醉，創(chuàng)傷小，操作簡便，對于早期出血患者治療效果比較明顯，但是由于其血腫清除不徹底、減壓不充分、止血效果較差，較之開顱手術而言，對于手術時機較晚、血腫比較明顯的患者而言，選擇開顱手術治療效果更佳。

由上述分析可知，臨床上對于高血壓性基底節(jié)區(qū)出血治療的手術治療選擇6～7 h后進行微創(chuàng)手術是最佳的治療時機和治療方法。