管定忠

【摘 要】目的：研究肝門部膽管癌根治性切除術(shù)后并發(fā)癥的診治效果。方法：收集67例我院收治的肝門部膽管癌根治術(shù)患者，全部患者均接受R0手術(shù)切除且病情經(jīng)病理證實(shí)，術(shù)式包括膽囊切除、膽管癌病灶切除，肝十二指腸韌帶“骨骼化”，同時(shí)采用肝門膽管成型后膽腸Roux-en-Y吻合。結(jié)果：患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥總發(fā)生率為31.34%，2例患者切口感染、3例患者功能性胃排空障礙、5例患者肺部感染、4例患者胸腔積液、4例患者膽漏、3例患者腹腔出血。結(jié)論：肝門部膽管癌根治性切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，必須及早采取有效的診斷以及治療措施以控制病情發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】肝門部膽管癌;根治性切除術(shù);并發(fā)癥;診斷與治療

【中圖分類號(hào)】R735【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）11--01

肝門部膽管器由于具有特殊的生物學(xué)特性以及解剖位置，早期疾病診出率較低，大部分患者病情得到確診時(shí)已為晚期，因而具有較低的根治性切除率，需要聯(lián)合應(yīng)用廣泛性肝切除根治術(shù)，根治性切除術(shù)具有較高的治療風(fēng)險(xiǎn)且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者病情好轉(zhuǎn)。此次研究旨在探討2017年1月至2018年6月在我院接受根治性切除術(shù)治療的肝門部膽管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的診治方式以及效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 基線資料 收集67例我院收治的肝門部膽管癌根治術(shù)患者，女性31例，男性36例，38至84周歲，平均（56.8±4.1）歲，病情均經(jīng)MRI、CT或者腹部超聲檢查確診，可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并肝門部膽管占位性病變，均存在梗阻性黃疸等臨床癥狀，依照Bismuth-Corlette分型，21例Ⅰ型患者、23例Ⅱ型患者、13Ⅲa型患者、7例Ⅲb型患者、3例Ⅳ型患者。

1.2 方法 全部患者均接受R0手術(shù)切除且病情經(jīng)病理證實(shí)，術(shù)式包括膽囊切除、膽管癌病灶切除，肝十二指腸韌帶“骨骼化”，同時(shí)采用肝門膽管成型后膽腸Roux-en-Y吻合，13例患者聯(lián)合肝臟切除，包括3例肝中葉部分切除患者、2例右半肝切除患者、8例左半肝切除患者，6例患者接受尾狀葉切除。

1.3 項(xiàng)目評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)和分析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

共計(jì)21例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，總發(fā)生率為31.34%，其中2例患者切口感染、3例患者功能性胃排空障礙、5例患者肺部感染、4例患者胸腔積液并發(fā)感染、4例患者膽漏、3例患者腹腔出血。

3 討論

3.1 腹腔積液并發(fā)感染 肝斷面組織壞死、淋巴漏、手術(shù)創(chuàng)面滲液等因素與腹腔積液合并感染有重要關(guān)聯(lián)，患者臨床表現(xiàn)包括腹痛、高熱，全身中毒等。術(shù)后協(xié)助患者取坐位或者半坐臥位，引流充分以防出現(xiàn)滲液、滲血積聚現(xiàn)象，確保引流通暢，及時(shí)進(jìn)行引流袋更換，避免出現(xiàn)逆行性感染現(xiàn)象，依照藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素。禁食期間應(yīng)用空腸造瘺或者全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)保證蛋白質(zhì)和熱量供給以使患者機(jī)體免疫力得到增強(qiáng)[1]。

3.2 腹腔出血 肝門部膽管癌根治性切除術(shù)具有較廣的切除范圍且手術(shù)治療難度大，患者術(shù)后發(fā)生腹腔不同部位出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至?xí)?duì)其生命安全構(gòu)成威脅。常見腹腔出血部位包括;手術(shù)創(chuàng)面滲血、淋巴結(jié)出血、肝動(dòng)靜脈等肝門血管出血以及應(yīng)激性潰瘍、膽腸吻合口出血等消化道出血。必須保證術(shù)中采取嚴(yán)密的止血措施，仔細(xì)進(jìn)行吻合口縫扎止血操作、全層加固縫合吻合口全層能夠防止發(fā)生吻合口出血現(xiàn)象。術(shù)中確保徹底清除淋巴結(jié)，防止淋巴結(jié)組織創(chuàng)面殘留而且引發(fā)出血現(xiàn)象，術(shù)后及時(shí)處理腹腔感染、胰漏、膽漏等病癥[2]。

3.3 膽漏 肝臟創(chuàng)面以及膽腸吻合口出現(xiàn)膽漏的幾率較高，主要與患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、吻合技術(shù)、膽管斷端情況等因素有關(guān)。確保針距合適、吻合口無(wú)張力以及吻合血運(yùn)良好能夠有效抑制術(shù)后膽漏發(fā)生率。術(shù)中應(yīng)用超聲乳化吸引刀并確保結(jié)扎可靠，將白紗布放置于肝臟創(chuàng)面上可降低膽漏發(fā)生率。由于漏出膽汁可由引流管引出，患者沒有典型的臨床表現(xiàn)，若腹腔內(nèi)積聚大量膽汁會(huì)引發(fā)體溫升高、腹脹、腹痛等表現(xiàn)，在CT、B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管引流能夠取得較好的治療效果，若效果不佳需要進(jìn)行手術(shù)探查。確保外科引流的有效性并采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持以及抗感染治療可取得理想的治療效果[3]。

3.4 肺部感染 患者有吸煙史為肺部感染的重要危險(xiǎn)因素，術(shù)后切口疼痛容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳痰困難，會(huì)加大肺炎以及肺不張發(fā)生率。需觀察患者是否存在咳痰、咳嗽、持續(xù)性高熱等癥狀，同時(shí)掌握其血?dú)夥治銮闆r。

3.5 功能性胃排空障礙 術(shù)后患者拔除胃管或者進(jìn)食后容易出現(xiàn)惡心嘔吐、呃逆以及上腹部脹滿等表現(xiàn)，腹部查體患者有壓痛感以及上腹膨隆等癥狀，上消化道造影檢查可見造影劑在患者胃內(nèi)滯留，胃蠕動(dòng)明顯減弱或者消失，則患者出現(xiàn)功能性胃排空障礙的可能性較大，引發(fā)因素包括吻合口重建時(shí)間過長(zhǎng)、嚴(yán)重腹腔感染、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)因素以及精神因素等，為了加快患者病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)采取以下干預(yù)措施：禁食，同時(shí)確保胃腸減壓引流暢通，觀察引流量以及引流液性狀;保證充足熱量供給，及時(shí)糾正電解質(zhì)、水失衡，保證營(yíng)養(yǎng)供給，若患者胃腸功能持續(xù)異常可通過置入鼻飼管為其提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);給予患者胃腸動(dòng)力藥物并鼓勵(lì)患者適量活動(dòng);配合中藥以及針灸治療;對(duì)患者加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量以及食物濃度。

3.6 切口感染 切口感染引發(fā)因素主要包括腹膜炎、膽汁漏、縫合不佳以及膽汁污染切口等，術(shù)前必須采取有效的膽道感染控制措施，確保合理應(yīng)用抗生素。密切觀察患者切口是否存在膿性分泌物并及時(shí)處理，及時(shí)更換滲濕敷料，補(bǔ)充新鮮血漿以及蛋白，為患者制定合理科學(xué)的飲食計(jì)劃和方案，保證營(yíng)養(yǎng)供給，有助于加快傷口愈合。

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