熊淼

【摘 要】目的：察丙泊酚聯(lián)合七氟烷在兒童扁桃體切除中的麻醉效果。方法：選擇2015年9月-2018年9月于我院行扁桃體切除術(shù)的76例患兒，應(yīng)用隨機數(shù)表法分為對照組（38例）、觀察組（38例）。對照組接受七氟烷麻醉，觀察組接受丙泊酚、七氟烷麻醉。觀察兩組不同時刻血流動力學(xué)[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、拔管時間、蘇醒時間及蘇醒期躁動（EA）嚴(yán)重程度、EA發(fā)生率、面部表情評分法（FLACC）評分及不良反應(yīng)。結(jié)果：T0時刻兩組MAP、HR水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;較對照組相比，觀察組T1時刻MAP、HR水平[（81.36±11.52）mmHg、（110.36±8.62）次/min]、T2時刻MAP、HR水平[（74.81±10.94）mmHg、（87.63±11.02）次/min]較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組拔管、蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;較對照組相比，觀察組PAED評分（4.69±2.38）分、FLACC評分（3.93±0.89）分、EA發(fā)生率（5.26%）較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：扁桃體切除患兒接受丙泊酚、七氟烷聯(lián)合麻醉利于保障血流動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果良好且不良反應(yīng)少，可降低EA發(fā)生風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】扁桃體切除術(shù);丙泊酚;七氟烷;血流動力學(xué);蘇醒期躁動;不良反應(yīng)

Abstract：Objective To observe the anesthetic effect of propofol combined with sevoflurane in tonsillectomy in children.Methods： 76 children who underwent tonsillectomy in our hospital from September 2015 to September 2018 were selected and divided into control group （38 cases） and observation group （38 cases） by random number table method.Control group received sevoflurane anesthesia， observation group received propofol， sevoflurane anesthesia.Hemodynamics[heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）]， extubation time， waking time and agitation （EA） severity， EA incidence， facial expression score （FLACC） score and adverse reactions were observed at different times in the two groups.Results： there was no statistically significant difference in MAP and HR levels between the two groups at T0 （P > 0.05）.Compared with the control group， MAP， HR level[（81.36 ±11.52） mmHg， （110.36 ±8.62） times /min]， MAP， HR level[（74.81 ±10.94） mmHg， （87.63 ±11.02） times /min]at T1 time in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）.There was no statistically significant difference between the two groups （P > 0.05） in the incidence of extubation， waking time and adverse reactions.Compared with the control group， the PAED score （4.69 ± 2.38）， FLACC score （3.93 ± 0.89） and EA incidence rate （5.26%） in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.Conclusion： combined anesthesia with propofol and sevoflurane is beneficial to the hemodynamic stability， good analgesic effect and less adverse reactions in children with tonsillectomy， and can reduce the risk of EA.

Key words： Tonsillectomy; Propofol; Sevoflurane; Hemodynamics; Waking period agitation; Adverse reactions

【中圖分類號】R729【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）11-00-01

扁桃體切除術(shù)為兒科常見手術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、患者年齡小，麻醉處理難度較大，極易誘發(fā)強烈應(yīng)激反應(yīng)，故選取一種麻醉副作用小且快速、平穩(wěn)的麻醉方案極為重要[1]。七氟烷作為吸入性麻醉藥物，對呼吸道刺激小，進入血液循環(huán)快速且利于維持有效濃度，在麻醉誘導(dǎo)及維持中作用效果良好[2]。丙泊酚為短效麻醉藥物，具有麻醉誘導(dǎo)快速、術(shù)后蘇醒時間短等優(yōu)勢，已在小兒扁桃體切除術(shù)中逐漸應(yīng)用，但臨床針對將其與七氟烷聯(lián)合應(yīng)用在兒童扁桃體切除中的麻醉效果存在一定的爭議。鑒于此，本研究將觀察丙泊酚、七氟烷聯(lián)合應(yīng)用在兒童扁桃體切除中的麻醉效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月-2018年9月于我院行扁桃體切除術(shù)的76例患兒，將其應(yīng)用隨機數(shù)表法分為對照組（38例）、觀察組（38例）。對照組：男21例，女17例;年齡2-12歲，平均年齡（6.87±1.24）歲;體重9-27kg，平均體重（20.66±2.08）kg。觀察組：男23例，女15例;年齡2-11歲，平均年齡（6.85±1.27）歲;體重9-26kg，平均體重（20.63±2.10）kg。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ-Ⅱ級;②患兒家屬簽署知情同意書;③可耐受丙泊酚、七氟烷麻醉者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有先天性心臟病者;②嚴(yán)重肝、腎功能損傷者;③伴有上呼吸道感染者。

1.3 方法 入選患兒術(shù)前5h禁食、禁水，術(shù)前30min給予0.01mg/kg阿托品肌肉注射，進入手術(shù)室后監(jiān)測患兒心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）等，并將0.3mg/kg地塞米松靜脈注射。對照組接受七氟烷麻醉，將8%七氟烷經(jīng)面罩吸入法吸入，麻醉維持給予3%-4%的七氟烷，并以2L/min氧流量實施持續(xù)通氧，依據(jù)患兒具體麻醉深度，待手術(shù)結(jié)束時調(diào)節(jié)氧流量為6L/min。觀察組接受丙泊酚、七氟烷麻醉，首先將丙泊酚1-2mg/kg靜脈注射，并吸入2%-3%七氟烷麻醉誘導(dǎo)，以2L/min氧流量實施持續(xù)通氧，并依據(jù)患兒具體麻醉深度，待手術(shù)結(jié)束時調(diào)節(jié)氧流量為6L/min。

1.4 評價指標(biāo) 觀察兩組不同時刻血流動力學(xué)、拔管時間、蘇醒時間及蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）嚴(yán)重程度、EA發(fā)生率、面部表情評分法（Face，Leg，Activity，Cry，Consolability，F(xiàn)LACC）評分及不良反應(yīng)。（1）血流動力學(xué)。記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)后即刻（T1）、拔管5min（T2）時兩組MAP、HR水平。（2）EA嚴(yán)重程度及EA發(fā)生率。T2時刻采用蘇醒期躁動評分量表（pediatricanesthesia emergence delirium scale，PAED）評估兩組EA嚴(yán)重程度，包括可與患兒交流、服從指令、行為具有目的性、哭鬧與不安且無法安撫、關(guān)注周圍環(huán)境等方面，其中前3項評分標(biāo)準(zhǔn)：極好為0分;好為1分、良為2分、差為3分、無為4分;后2項評分標(biāo)準(zhǔn)：無為0分;輕為1分;中為2分;重為3分;極重為4分，統(tǒng)計各項評分，評分高則EA程度嚴(yán)重[3]。并依據(jù)各項評分評估EA發(fā)生情況，其中PAED評分≥16分則判定為EA。（3）疼痛程度。T2時刻采用FLACC評分法評估兩組疼痛程度，依據(jù)患兒哭鬧、活動、可撫慰性、腿、面部表情等各項評估，其中哭鬧：無哭鬧為0分;呻吟、哽咽、啜泣為1分;尖叫或哭鬧為2分;活動：活動自如為0分;輾轉(zhuǎn)反側(cè)或存在緊張為1分;軀體僵直或屈曲為2分;可撫慰性：無需安撫為0分;輕拍安撫為1分;難以安撫為2分;腿部：腿部自然放松為0分;腿部不安或緊張為1分;腿部伸直不動或踢動為2分;面部表情：表情自然、微笑為0分;伴有皺眉或面部扭曲為1分;下頜緊閉或顫抖為2分，統(tǒng)計各項評分，其中FLACC得分高則疼痛劇烈。（4）不良反應(yīng)。觀察兩組蘇醒期誤吸分泌物、惡心、嘔吐等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，比較采用檢驗;計量資料采用“”表示，比較采用t檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR水平 T0時刻兩組MAP、HR水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2時刻較對照組相比，觀察組MAP、HR水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 拔管時間、蘇醒時間、PAED評分、FLACC評分 兩組拔管、蘇醒時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;較對照組相比，觀察組PAED評分、FLACC評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng)、EA發(fā)生率 麻醉蘇醒期間觀察組、對照組均未出現(xiàn)誤吸分泌物情況;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;較對照組相比，觀察組EA發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，由于患兒口咽腔黏膜敏感且較為狹小，扁桃體切除術(shù)可對小兒咽喉部造成直接刺激，術(shù)后極易出現(xiàn)水腫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。針對該類口內(nèi)手術(shù)患兒而言，需在清醒各種反射恢復(fù)清醒后才可實施拔管處理，以避免分泌物流入氣管，進而造成呼吸道梗阻，故選取一種作用時間短、起效快速且體內(nèi)無積蓄的麻醉藥物以保障患兒術(shù)后蘇醒質(zhì)量顯得尤為重要。

EA作為全麻術(shù)后常見并發(fā)癥，多是指行為、意識脫離現(xiàn)象，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)定向障礙、興奮及煩躁等癥狀，同時受到患兒神經(jīng)調(diào)節(jié)能力差等影響，故術(shù)后更易出現(xiàn)EA。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，EA的發(fā)生在增加傷口滲血、切口破裂、感染等風(fēng)險外，還將導(dǎo)致其交感神經(jīng)過度興奮，促使HR增快，血壓上升，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)。有研究指出，術(shù)中麻醉藥物的選取對患兒血流動力學(xué)影響較大，故選取一種利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的麻醉藥物，有助于減少口咽分泌物及傷口滲血發(fā)生，降低拔管時誤吸風(fēng)險[4]。七氟烷作為吸入性麻醉藥物，在兒科外科手術(shù)中已廣泛應(yīng)用，其麻醉誘導(dǎo)快速，血氣分配系數(shù)小且血液中溶解度低，利于被機體快速清除，縮短蘇醒時間。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷可對g-氨基丁酸受體（中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)）代謝進行調(diào)節(jié)，利于活化抑制性受體，抑制興奮性受體，進而達到鎮(zhèn)靜作用，但待全麻后，人體內(nèi)g-氨基丁酸受體聚集，極易抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而停用麻醉藥后，g-氨基丁酸代謝加快，可快速恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，增加EA發(fā)生風(fēng)險[5]。丙泊酚作為超短效靜脈麻醉藥，多用于麻醉誘導(dǎo)、維持中，其作用時間5-10min，具有起效及蘇醒快速的特點，且蘇醒后患者功能恢復(fù)完善且無宿醉感，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少。雷安鋒[6]等研究中觀察了丙泊酚、七氟烷聯(lián)合應(yīng)用對減少小兒麻醉EA的效果，結(jié)果得出，較單純使用七氟烷相比，將其與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用在不增加麻醉恢復(fù)室停留時間、拔管時間外，可降低EA發(fā)生率。本次研究結(jié)果得出，與對照組相比，觀察組T1、T2時刻MAP、HR水平較低，PAED評分、FLACC評分、EA發(fā)生率較低，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比無顯著差異，由此可見，丙泊酚、七氟烷聯(lián)合麻醉并不會延長扁桃體切除患兒蘇醒及拔管時間，且有利于保障血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低EA嚴(yán)重程度與發(fā)生風(fēng)險，緩解患兒蘇醒期疼痛，麻醉效果確切且安全性高。分析原因可能為丙泊酚具有調(diào)節(jié)外周血管阻力的作用，利于舒張支氣管平滑肌，而七氟烷也可調(diào)節(jié)外周血管阻力，且利于改善心臟排血量及動脈壓，停藥后蘇醒快速，麻醉蘇醒過程較為平穩(wěn)。

綜上所述，扁桃體切除患兒接受丙泊酚、七氟烷聯(lián)合麻醉利于保障血流動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果良好且不良反應(yīng)少，利于降低EA發(fā)生風(fēng)險。

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