劉歡，陶雅非，任東升

(1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生院，河南新鄉(xiāng)453003；2南陽市中心醫(yī)院)

尿毒癥作為各種慢性腎病的終末階段，近年來發(fā)生率明顯上升。長(zhǎng)期的臨床研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者5年生存率不足35%[1]，綜合性治療后病情緩解率不足50%[2]。現(xiàn)階段臨床上主要通過腎臟替代治療尿毒癥，其能通過清除體內(nèi)代謝毒素，減輕病理性因子蓄積對(duì)組織器官的損傷。其中，腹膜透析治療能在改善尿毒癥患者體內(nèi)代謝環(huán)境的同時(shí)，兼具有經(jīng)濟(jì)、便捷的特點(diǎn)[3]；但是，長(zhǎng)期的臨床隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生低蛋白血癥、腹膜感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。血液透析能夠在清除機(jī)體代謝毒素的同時(shí)，穩(wěn)定體內(nèi)的糖脂代謝，降低透析治療過程中的并發(fā)癥[5, 6]。為進(jìn)一步提高尿毒癥的治療效果，本研究觀察了血液透析聯(lián)合腹膜透析治療對(duì)尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心腎功能及并發(fā)癥的影響，進(jìn)一步探討兩者聯(lián)合治療的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月～2017年12月南陽市中心醫(yī)院收治的尿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎小球?yàn)V過率<30 mL/min；②無高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒等急診透析指征；③入組前3個(gè)月未服用過降血脂藥物；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦出血；②有腹膜缺損；③合并肝臟疾??；④合并全身感染性疾病等。最終共選取尿毒癥患者97例，根據(jù)治療方案分為觀察組47例和對(duì)照組50例。觀察組男29例、女18例，年齡(56.68±8.10)歲，原發(fā)疾病為腎小球腎炎22例、高血壓腎病12例、梗阻性腎病8例、其他5例；對(duì)照組男28例、女22例，年齡(58.11±9.46)歲，原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎26例、高血壓腎病13例、梗阻性腎病7例、其他4例；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組性別、年齡、原發(fā)疾病具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用美國百特雙聯(lián)系統(tǒng)進(jìn)行腹膜透析：取下腹部3 cm的小切口，逐層分離腹壁及腹膜，透析管置于膀胱直腸陷凹，每日行4次腹膜透析治療。觀察組采用腹膜透析聯(lián)合血液透析：腹膜透析同對(duì)照組,采用德國金寶公司生產(chǎn)的AK95s進(jìn)行血液透析。建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈通道，在頸內(nèi)靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管進(jìn)行長(zhǎng)期透析治療；每次透析治療4 h，每周進(jìn)行3次血液透析。兩組均透析治療1年。

1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況、心腎功能及并發(fā)癥觀察方法 透析治療前后，常規(guī)采集患者肘部靜脈血4 mL，自然凝固后留取上清，-20 ℃冰箱保存；采用上海雨婷生物科技公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化檢測(cè)儀器(Biotetic-2008)及該公司配套試劑檢測(cè)紅蛋白、白蛋白評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況，檢測(cè)尿素氮和血肌酐評(píng)價(jià)腎功能；操作按照試劑盒說明書進(jìn)行，室內(nèi)質(zhì)量控制符合標(biāo)準(zhǔn)。采用美國IE33飛利浦公司生產(chǎn)心臟彩超檢測(cè)心臟左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，儀器探頭設(shè)置為3.5～5.0 MHz。透析治療過程中，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血紅蛋白、白蛋白及LVEF比較 見表1。

表1 兩組治療前后血紅蛋白、白蛋白及LVEF比較

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后腎功能比較 見表2。

表2 兩組治療前后腎功能比較

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組透析并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生低蛋白血癥1例、腹膜感染1例，心包積液1例，透析并發(fā)癥發(fā)生率6.38%；對(duì)照組發(fā)生低蛋白血癥4例、心腦血管意外2例、腹膜感染3例、心包積液2例，透析并發(fā)癥發(fā)生率22.00%。觀察組透析并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等泌尿系統(tǒng)疾病，均能增加其最終進(jìn)展為尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)；特別是在具有基礎(chǔ)性合并癥或者基礎(chǔ)性高血壓的患者中，尿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步增加。臨床上，尿毒癥的發(fā)生不僅能導(dǎo)致患者短期內(nèi)病情進(jìn)展，同時(shí)還增加患者腎性腦病或多器官功能衰竭的發(fā)生率[7]。腎移植是治療尿毒癥的有效方法，但費(fèi)用較高，腎臟供應(yīng)來源有限，且移植后存在較嚴(yán)重的免疫排斥反應(yīng)。

腹膜透析治療操作較為簡(jiǎn)便，患者的經(jīng)濟(jì)壓力較為適中，能夠清除機(jī)體內(nèi)蓄積的大分子物質(zhì)；同時(shí)腹膜透析治療后，對(duì)于尿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，術(shù)后低血壓的發(fā)生率較低。但是，部分單中心臨床分析研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析治療后，尿毒癥患者發(fā)生尿毒癥性胸腔相關(guān)積液的風(fēng)險(xiǎn)可超過2.5%，同時(shí)腦疝發(fā)生率也明顯上升[8, 9]。血液透析可清除體內(nèi)的大分子物質(zhì)、β2微球蛋白、補(bǔ)體、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等，因此具有較高的毒素清除效果。血液透析治療過程中，無需通過腹膜進(jìn)行有創(chuàng)操作，降低了腹膜感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，血液透析治療能較理想地清除體內(nèi)的氧化應(yīng)激性因子，減輕其對(duì)于體內(nèi)血脂代謝的影響[10,11]。部分研究者分析了腹膜透析或血液透析的治療效果，認(rèn)為二者均能在尿毒癥的腎臟替代治療過程中發(fā)揮作用[12]，而本研究觀察了腹膜透析聯(lián)合血液透析的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析聯(lián)合血液透析治療后，觀察組血紅蛋白、白蛋白和LVEF均上升，高于單獨(dú)腹膜透析治療的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹膜透析聯(lián)合血液透析治療有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況并提高左心功能。其治療方面的作用，可能與血液透析以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)有關(guān)[13]：①相比于單獨(dú)的腹膜透析治療，聯(lián)合血液透析治療對(duì)于溶質(zhì)的選擇性更高，對(duì)于大分子類代謝毒素或者小分子類物質(zhì)均能夠有效清除，能夠減輕毒素蓄積誘導(dǎo)的血紅蛋白破壞；②聯(lián)合血液透析治療，能夠進(jìn)一步提高體內(nèi)炎性因子的清除程度，降低炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)心肌細(xì)胞收縮功能的障礙。段茜等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在采用腹膜透析聯(lián)合血液透析治療后，尿毒癥患者體內(nèi)的血紅蛋白濃度可平均上升40%，同時(shí)心功能也可進(jìn)一步改善。尿素氮和血肌酐是評(píng)估透析治療效果的重要指標(biāo)，二者上升能夠加劇腎功能惡化的速度，促進(jìn)患者多器官功能衰竭的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后尿素氮和血肌酐濃度均下降，提示聯(lián)合血液透析治療可進(jìn)一步改善患者的腎功能。在探討不同透析方式治療的臨床安全性過程中，發(fā)現(xiàn)觀察組透析并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，而并發(fā)癥的改善主要在低蛋白血癥或者腹膜感染方面。這主要由于聯(lián)合血液透析治療時(shí)，能夠減輕腹膜透析治療的壓力，避免單一腹膜透析導(dǎo)致的低蛋白血癥或者腹膜感染的發(fā)生。因此，我們認(rèn)為，血液透析聯(lián)合腹膜透析治療尿毒癥有較好的效果，可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及心腎功能，從而降低透析并發(fā)癥的發(fā)生。今后，我們將進(jìn)一步探討腹膜透析聯(lián)合血液透析治療對(duì)于患者多器官功能衰竭或者腎性腦病等發(fā)生的影響，以多方面、多角度論證聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。