高繼英，石代樂(lè)，高曉玲，劉騰飛，王麗雯，曹兵，喬建新，劉春江，劉熙鵬

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000)

高血壓腦出血(HICH)是一種具有較高致殘率和病死率的腦血管疾病，多發(fā)于中老年高血壓患者，情緒激動(dòng)、過(guò)度興奮、屏氣用力和精神緊張易致本病發(fā)生[1]。HICH臨床表現(xiàn)為頭部劇烈頭痛、嘔吐、收縮壓升高，偶見(jiàn)抽搐，甚至昏迷、大小便失禁等[2]。腦出血后易發(fā)生腦水腫，造成顱腦繼發(fā)性損傷，影響病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，甚至影響患者生命。高壓氧(HBO)能下調(diào)腦外傷因子的表達(dá)，降低炎癥激活程度，改善血腦屏障通透性，保護(hù)神經(jīng)[3]。有資料顯示[4]，臨床上采用HBO治療腦出血引發(fā)的腦水腫，取得良好療效，但對(duì)其治療的機(jī)制了解較少。2016年12月～2018年12月，我們觀察HICH術(shù)后應(yīng)用HBO治療前后患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)、細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)、神經(jīng)元特異化烯醇化酶(NSE)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平變化，進(jìn)一步探討HBO治療的臨床效果及機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院同期實(shí)施手術(shù)治療的HICH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2015年中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》中HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～79歲；③患者腦出血病史確切，入院后CT檢查出血量≤60 mL；④起病至入院手術(shù)時(shí)間間隔<48 h；⑤均實(shí)施開(kāi)顱血腫清除手術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成；⑥獲得患者家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死；②合并惡性腫瘤疾?。虎垡寻l(fā)生腦疝；④既往伴有精神、認(rèn)知功能疾病。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)者120例，其中術(shù)后采用常規(guī)基礎(chǔ)治療60例(對(duì)照組)、采用基礎(chǔ)治療+HBO治療60例(觀察組)。觀察組男36例、女24例，年齡(65.3±10.5)歲，出血部位位于基底節(jié)35例、丘腦12例、腦葉9例、其他4例，出血量(48.0±9.1)mL，入院時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)分級(jí)Ⅱ級(jí)33例、Ⅲ級(jí)27例，手術(shù)時(shí)間(3.2±0.5)h，術(shù)后1 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)為(19.8±3.9)分。對(duì)照組男35例、女25例，年齡(65.9±9.7)歲，出血部位位于基底節(jié)33例、丘腦14例、腦葉8例、其他5例，出血量(46.2±10.5)mL，入院時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)分級(jí)Ⅱ級(jí)36例、Ⅲ級(jí)24例，手術(shù)時(shí)間(3.1±0.6)h，術(shù)后1 d時(shí)NIHSS(20.1±3.5)分。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組術(shù)后均給予脫水降顱壓、控制血壓、防治感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持內(nèi)環(huán)境及對(duì)癥處理等常規(guī)基礎(chǔ)治療，觀察組術(shù)后行HBO治療。觀察組在患者生命體征平穩(wěn)、無(wú)癲癇發(fā)作、血壓<180/90 mmHg、無(wú)嚴(yán)重意識(shí)障礙的情況下，將其送入高壓氧艙；加壓20 min，穩(wěn)壓壓力0.20 MPa，穩(wěn)壓面罩吸氧80 min，中間吸艙內(nèi)空氣10 min，減壓20 min。1次/d，10次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 血清MMP-9、ICAM-1、NSE、hs-CRP檢測(cè)方法 分別于術(shù)后1 d、1周、2周取外周靜脈血，室溫靜置30 min，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑8 cm離心10 min，留取血清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定MMP-9、ICAM-1、NSE(試劑盒購(gòu)自美國(guó)Santa-Cruz 公司)，采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測(cè)hs-CRP(試劑盒購(gòu)自上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司)，按說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 神功功能恢復(fù)情況判斷方法 分別于術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)，行NIHSS評(píng)分、日常生活功能評(píng)分(BI指數(shù))、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分，分別評(píng)估患者的神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)功能、認(rèn)知水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清MMP-9、ICAM-1、NSE、hs-CRP水平比較 術(shù)后1 d，兩組血清MMP-9、ICAM-1、NSE、hs-CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、2周時(shí)，兩組血清MMP-9、ICAM-1、NSE、hs-CRP水平較本組術(shù)后1 d均降低(P均<0.05)，且同一時(shí)點(diǎn)觀察組血清MMP-9、ICAM-1、NSE、hs-CRP水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清MMP-9、ICAM-1、NSE、hs-CRP水平比較

注：與同組術(shù)后1 d比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.2 兩組NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)、MMSE評(píng)分比較 術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)，觀察組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，BI指數(shù)、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)、MMSE評(píng)分比較(分，

注：與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

HICH多發(fā)生于50～70歲的高血壓患者，腦出血前患者常無(wú)預(yù)感，起病急，速度快，往往數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰。其臨床表現(xiàn)根據(jù)出血范圍、出血部位、機(jī)體反應(yīng)、全身情況等因素進(jìn)行判定[5]：發(fā)病初期常感到頭部劇烈疼痛，繼而頻繁嘔吐、收縮壓達(dá)180 mmHg以上，偶見(jiàn)抽搐等；嚴(yán)重者常于幾分鐘內(nèi)昏迷，伴有大、小便失禁[6]。老年患者發(fā)生腦出血后，容易因顱內(nèi)血腫引發(fā)腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)血壓升高，繼發(fā)腦缺血、缺氧、水腫、微循環(huán)障礙及腦組織酸中毒等多重因素引發(fā)的病理狀態(tài)。腦水腫機(jī)制不明確，但主要因缺氧導(dǎo)致惡性循環(huán)所致。腦出血急性期，最初損傷是血腫擴(kuò)大造成的機(jī)械性壓迫；血塊形成過(guò)程中，多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)共同參與并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)、過(guò)氧化反應(yīng)等，造成神經(jīng)系統(tǒng)破壞，是導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙和運(yùn)動(dòng)損害的重要原因[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，急性腦出血后數(shù)小時(shí)，形成的血塊及周?chē)M織立刻呈現(xiàn)炎癥反應(yīng)，通過(guò)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞被活化，同時(shí)多種炎癥介質(zhì)被誘導(dǎo)表達(dá)，使腦水腫進(jìn)行性加重[8]。

MMP-9又稱明膠酶B，用于降解腦血管周?chē)さ蘑粜湍z原、纖粘連蛋白和層粘連蛋白[9]，可以增大腦血管基膜通透性和滲出能力，破壞血腦屏障，導(dǎo)致有毒物質(zhì)滲出，引起腦水腫及繼發(fā)性腦損傷。ICAM-1屬免疫球蛋白超家族成員，是一種能夠介導(dǎo)細(xì)胞之間、細(xì)胞與外基質(zhì)之間黏附的糖蛋白[10]。hs-CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)具有代表性的敏感非特異性標(biāo)志物[11]。腦出血急性期出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)普遍上調(diào)；同時(shí)，因補(bǔ)體系統(tǒng)被激活后產(chǎn)生大量炎癥產(chǎn)物，參與組織損傷。NSE是神經(jīng)損傷的標(biāo)志性酶，能夠?qū)ι窠?jīng)細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的破壞程度進(jìn)行判定，能直接反映神經(jīng)系統(tǒng)損害程度[12]。腦出血后，NSE水平升高，病情惡化后也可造成繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞損害甚至凋亡。

目前，HICH治療以手術(shù)為主，可迅速去除血腫，降低顱內(nèi)壓，但術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)仍不夠理想。HBO治療是指使機(jī)體處于高氣壓(>1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓)環(huán)境中，呼吸與環(huán)境等壓的高壓純氧或高壓混合氧以達(dá)到治療疾病的目的[13]。HBO治療手段能提高患者血氧分壓，增強(qiáng)血管彌散氧功能，增加血氧含量和組織氧儲(chǔ)量，改善患者機(jī)體缺氧狀況，抑制氧自由基的生成；同時(shí)，還可收縮腦血管，降低顱內(nèi)壓，加大椎基底動(dòng)脈血流量，迅速幫助患者修復(fù)神經(jīng)功能，減緩腦部損傷。近年來(lái)，大量動(dòng)物、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)和少量臨床研究發(fā)現(xiàn)，HBO可改善腦出血繼發(fā)的腦水腫情況，以防止大腦組織損傷加重，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)[14,15]。本研究對(duì)HICH患者術(shù)后應(yīng)用HBO治療，發(fā)現(xiàn)觀察組血清MMP-9、ICAM-1、NSE、hs-CRP水平均低于對(duì)照組。這說(shuō)明HBO治療可降低患者炎癥反應(yīng)水平，降低血清MMP-9、ICAM-1水平，減輕腦水腫，具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)觀察組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，BI指數(shù)、MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組。這說(shuō)明常規(guī)治療輔以HBO治療后，能盡快修復(fù)受損腦組織，改善腦出血后神經(jīng)功能缺損狀況。

綜上所述，HICH患者術(shù)后應(yīng)用HBO治療可抑制患者炎癥反應(yīng)，降低血清MMP-9、ICAM-1水平，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，減輕神經(jīng)水腫，有利于患者神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能的改善。但是，本研究對(duì)HBO治療HICH患者的隨訪時(shí)間較短，有待于加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。