何縣委，吳榮博

指端缺損在急診手部損傷中比較常見(jiàn)，多伴有指骨外露、指甲和甲床缺損或損傷，在臨床手部損傷中比較難處理。以往的殘端修整術(shù)由于術(shù)后遺留患指縮短和心理等問(wèn)題，目前已基本不被采用。任何手術(shù)方法的皮瓣設(shè)計(jì)都應(yīng)該以最大限度地保留手指原有長(zhǎng)度和重建指端感覺(jué)為目的。2012年6月—2012年12月筆者科室利用雙側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合人工指甲修復(fù)42例42指指端皮膚軟組織缺損伴指骨外露，效果較滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組共42例42指，男性38例，女性4例；年齡21～49歲，平均35.0歲。致傷機(jī)制：機(jī)器擠壓傷26例，銳器切割傷11例，重物壓砸傷5例。傷指：拇指6例，示指12例，中指15例，環(huán)指6例，小指3例。指端皮膚軟組織缺損面積均≤1.5cm2,缺損平面位于末節(jié)遠(yuǎn)1/3段，均伴有指骨外露，16例伴有指甲缺損，12例伴有甲床損傷。

2 手術(shù)方法

本組病例均在臂叢麻醉下進(jìn)行，常規(guī)氣囊止血帶控制下手術(shù)。先將外露指骨用骨銼刀磨圓鈍光滑，依據(jù)Kutler[1]的經(jīng)典手術(shù)方法(圖1)在手指兩側(cè)，創(chuàng)面的近側(cè)各設(shè)計(jì)三角形皮瓣，“V”形切開(kāi)，皮瓣基底寬度與創(chuàng)面的矢狀軸寬度一致，沿兩側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚至真皮下，在真皮下向手指近端銳性分離，切斷骨皮韌帶，盡量保留皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，再?gòu)膭?chuàng)面遠(yuǎn)端用組織剪或尖刀沿指骨和屈肌腱表面銳性分離，使皮瓣與指骨分離，形成由皮下蒂供血的雙側(cè)三角形皮瓣。皮瓣在無(wú)張力下推進(jìn)至遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損區(qū)，將雙側(cè)“V”形皮瓣相互縫合，以覆蓋遠(yuǎn)端指骨外露。如有指甲缺損或甲床損傷，可用7-0 Proline縫合線修補(bǔ)甲床，再利用5mL注射器的管壁剪成指甲形狀，將“V”形皮瓣的背側(cè)邊縫合固定在人造指甲上，近端分別與皮瓣側(cè)緣縫合后成“Y”形。

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圖1 皮瓣設(shè)計(jì)示意圖。a.指端皮膚軟組織缺損，指骨外露，可伴有指甲和甲床部分缺損;b.背側(cè)觀，雙側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣開(kāi)始向遠(yuǎn)端推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面;c.側(cè)面觀，雙側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣匯合后縫合固定，指甲可為人工指甲

3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防感染、防止血管痙攣、消腫、鎮(zhèn)痛、患指相對(duì)制動(dòng)等治療，觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后早期功能鍛煉。

4 觀察指標(biāo)

每次隨訪檢查4個(gè)項(xiàng)目，以最后一次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)：(1)外觀：觀察患者的指腹顏色、形態(tài)及質(zhì)地；(2)皮溫：用紅外體溫檢測(cè)儀測(cè)量患指指腹及對(duì)側(cè)同一正常指腹皮溫，了解二者是否有差異及差值；(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：檢查患者遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍有無(wú)縮??；(4)兩點(diǎn)分辨覺(jué)：測(cè)量V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)后能分辨出兩點(diǎn)的最短距離。

結(jié) 果

本組42指均急診行雙側(cè)“V-Y”皮瓣推進(jìn)術(shù)，傷口愈合時(shí)間12～20d，平均16d，傷口Ⅰ期愈合40指，1例皮瓣壞死，1例發(fā)生傷口感染。術(shù)后隨訪6個(gè)月，42例42指隨訪項(xiàng)目情況同文獻(xiàn)[2]：(1) 外觀：42指中39指指腹形態(tài)自然飽滿，外形滿意。3指因皮瓣遠(yuǎn)端瘢痕愈合，外形欠佳。(2)皮溫：42指中40指指腹皮溫?zé)o明顯下降，1指因皮瓣壞死而明顯減退，1指因感染而皮溫明顯增加。(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：測(cè)量遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍，93%(39/42)的患指功能恢復(fù)到正常范圍。(4)兩點(diǎn)分辨覺(jué)：所有患指兩點(diǎn)分辨覺(jué)均在8mm以內(nèi)。42指中37指痛覺(jué)全部恢復(fù)，觸覺(jué)遲鈍者僅有5指(11.9%)，35例患指兩點(diǎn)分辨覺(jué)恢復(fù)到正常范圍(2～5 mm)內(nèi)，實(shí)體感覺(jué)綜合能力恢復(fù)達(dá)優(yōu)者占79%。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]:患指指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)優(yōu)35例，良5例，差2例。典型病例見(jiàn)圖2。

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圖2 患者男性，30歲，左手環(huán)指末節(jié)擠壓傷1h入院。末節(jié)組織缺損、指骨外露、指甲和甲床大部分缺損。a.掌側(cè)觀，術(shù)前左環(huán)指末節(jié)皮膚軟組織缺損，指骨外露;b.背側(cè)觀，術(shù)前左環(huán)指末節(jié)皮膚軟組織缺損，指骨外露，指甲缺損，甲床損傷;c.術(shù)前X線片示左環(huán)指末節(jié)骨質(zhì)部分缺損;d.術(shù)后3個(gè)月背側(cè)情況，新生指甲開(kāi)始生長(zhǎng);e.術(shù)后3個(gè)月掌側(cè)情況;f.術(shù)后6個(gè)月情況

討 論

V-Y推進(jìn)皮瓣是一種皮下蒂皮瓣，1935年法國(guó)醫(yī)生Tranguilli-Leadi首先報(bào)道了掌側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣[4]，之后Atasoy和Kleinert進(jìn)行了詳細(xì)介紹。1947年Kutler首創(chuàng)的雙側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣適用于推進(jìn)幅度在0.5cm左右。但是臨床中常有患者就診時(shí)指甲全部缺損，甚至甲床也有部分損傷，不適用上述方法。

筆者采用雙側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合人工指甲修復(fù)指端皮膚軟組織缺損，很好地解決了這一問(wèn)題。人工指甲是用5mL注射器的管壁剪成與患者指甲大小一樣的塑料片，可再用針頭刺孔，有利于引流和縫合，這樣就解決了雙側(cè)V-Y皮瓣游離后無(wú)法固定的問(wèn)題。2周后拆線時(shí)，雙側(cè)V-Y皮瓣傷口已經(jīng)愈合，人造指甲可以去除，也可以不去除，待其自行脫落。3～4個(gè)月后患者自己的新生指甲會(huì)長(zhǎng)出，覆蓋甲床，并與皮瓣愈合。下面討論雙側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合人工指甲修復(fù)指端皮膚軟組織缺損臨床應(yīng)用中需注意的問(wèn)題。

1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

筆者采用雙側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合人工指甲的手術(shù)適應(yīng)證為：(1)各種類型指端損傷后皮膚軟組織缺損伴骨質(zhì)外露者。由于有人工指甲，皮瓣可以固定在人工指甲上，增加了覆蓋面積，可以覆蓋皮膚軟組織缺損面積≤1.5cm2的皮膚缺損。(2)指甲完全缺損的患者。人工指甲可以覆蓋甲床，并使甲床平整，為指甲健康生長(zhǎng)提供基礎(chǔ)，還可使雙側(cè)V-Y皮瓣得到有效固定。(3)離斷傷指損傷嚴(yán)重，已變性及其他原因無(wú)再植條件者。(4)斷指再植壞死行截指術(shù)后，指端留有創(chuàng)面需要覆蓋者。(5)指端損傷術(shù)后瘢痕愈合影響功能，行瘢痕切除后指端缺損者。

2 雙側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合人工指甲修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：(1)盡可能利用局部正常軟組織，不浪費(fèi)，不短縮指骨，不需植皮，外形自然，指腹飽滿；(2)不損傷血管神經(jīng)束，血供好，成活率高，皮瓣耐磨，感覺(jué)正常，兩點(diǎn)分辨覺(jué)無(wú)明顯減退；(3)手術(shù)造成的皮膚創(chuàng)傷小，瘢痕形成少；(4)術(shù)后不需要特殊固定，患者痛苦小，無(wú)需特殊護(hù)理；(5)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，安全可靠；(6)適用于修復(fù)同時(shí)伴有甲床缺損和甲床損傷的患者。

缺點(diǎn)：(1)修復(fù)面積有限，僅限于缺損面積≤1.5cm2的指端皮膚軟組織缺損[5]；(2)不適用于手指末節(jié)1/3以近的皮膚缺損，此時(shí)指腹所能形成的V-Y皮瓣往往無(wú)法滿足覆蓋所需的面積[6]；(3)患者在握持重物時(shí)指端有觸痛，主要是因?yàn)閭钢付诵g(shù)后失去部分脂肪墊所致[7]；(4)皮瓣推進(jìn)距離短，一般只能推進(jìn)0.5cm左右。

3 術(shù)中注意事項(xiàng)

(1)雙側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣的掌側(cè)皮膚切開(kāi)僅達(dá)真皮層，不要過(guò)深，沿真皮下對(duì)皮瓣近端的骨皮韌帶逐一切斷，盡量保護(hù)皮下的靜脈。背側(cè)切口直達(dá)骨膜，然后從創(chuàng)面遠(yuǎn)端沿骨膜和肌腱表面將皮瓣分離，使其成為僅有側(cè)方筋膜蒂相連的皮下蒂皮瓣[8]。(2)縫合時(shí)進(jìn)針不要太深太寬，進(jìn)針時(shí)到真皮下即可，不要穿過(guò)皮下筋膜層，并且可以水平褥式縫合，以免影響皮瓣的血供[9]。(3)指骨骨端要用骨銼處理平整圓鈍，以減輕術(shù)后對(duì)指端的刺激所引起的觸痛。本組有1例發(fā)生皮瓣壞死，可能與縫合張力過(guò)高有關(guān)。(4)術(shù)中遇到甲床損傷時(shí)，一定要修補(bǔ)甲床。用7-0 Proline縫合線修補(bǔ)甲床會(huì)使將來(lái)的指甲健康生長(zhǎng)。

綜上所述，雙側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合人工指甲修復(fù)指端皮膚軟組織缺損伴指骨外露是一種簡(jiǎn)單而有效的手術(shù)方法，可以獲得良好的外形修復(fù)和功能康復(fù)。