尚林強(qiáng)

隨著年齡的增加，在骨質(zhì)疏松降低骨強(qiáng)度、髖周肌群退變、局部應(yīng)力等綜合因素作用下，老年人受傷后易出現(xiàn)股骨粗隆間骨折(IFF)。IFF為老年人的常見(jiàn)損傷，非手術(shù)治療的恢復(fù)進(jìn)程較長(zhǎng)，老年患者通常需要長(zhǎng)期臥床，這樣會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，因此臨床近年來(lái)多主張予以及時(shí)的外科治療。此外，老年患者大部分伴有慢性基礎(chǔ)病，這在一定程度上影響骨折愈合，預(yù)后欠佳。有研究報(bào)道顯示[1]，IFF的老年患者在術(shù)后1年的病死率已高達(dá)45%。在受到骨折和手術(shù)的刺激后會(huì)造成氧化應(yīng)激與過(guò)度的炎癥反應(yīng)，極有可能導(dǎo)致臟器功能衰竭。本研究動(dòng)態(tài)測(cè)定老年IFF患者血清TNF-α、IL-6、IL-10的水平，旨在探究上述炎性因子表達(dá)在IFF預(yù)后判定中的臨床意義。

臨床資料

1 一般資料

研究對(duì)象為筆者醫(yī)院2013年1月—2015年12月收治的136例股骨粗隆間骨折的老年患者，作為觀察組。入組標(biāo)準(zhǔn)：參考《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》[2]中IFF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果確診；年齡60～80歲；骨折由低能量損傷引起；患者于24h入院并于48h內(nèi)行手術(shù)治療；同意參與研究，治療護(hù)理依從性高，能夠堅(jiān)持較好配合術(shù)后隨訪(fǎng)工作者。排除標(biāo)準(zhǔn):存在病理性骨折者；存在嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、感染性疾病者。研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)SXHJYH201312A)，入組患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選取同期同年齡段來(lái)筆者醫(yī)院體檢的80例老年人，經(jīng)其知情并同意后，將其納入對(duì)照組；該組對(duì)象無(wú)嚴(yán)重臟器系統(tǒng)疾病，在近半年無(wú)手術(shù)史、創(chuàng)傷史。比較兩組的一般資料，除認(rèn)知狀態(tài)外，其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 方法

觀察組患者在入院時(shí)(t1)、麻醉時(shí)(t2)、術(shù)后1h(t3)、術(shù)后1d(t4)、術(shù)后3d(t5)、術(shù)后5d(t6)分別采集5mL肘正中靜脈血，以3 000r/min的速度離心10min，將所得血清在-80℃的環(huán)境下保存?zhèn)溆?；在體檢時(shí)采集對(duì)照組肘正中靜脈血5mL。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)對(duì)TNF-α、IL-6、IL-10的水平進(jìn)行檢測(cè)，統(tǒng)一采用由深圳晶美生物有限公司提供的試劑，依據(jù)操作說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格按照步驟進(jìn)行測(cè)定。術(shù)后通過(guò)對(duì)患者切口愈合、康復(fù)、感染、并發(fā)癥等情況的評(píng)估決定出院與否；對(duì)觀察組患者出院后展開(kāi)為期1年隨訪(fǎng)，主要采用電話(huà)及上門(mén)的方式完成隨訪(fǎng)，記錄患者的死亡及并發(fā)癥情況，并發(fā)癥主要有髖內(nèi)翻、感染、全身系統(tǒng)疾病等，在6、12個(gè)月時(shí)對(duì)隨訪(fǎng)記錄進(jìn)行整理分析。

表1 兩組一般資料比較

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

4 結(jié)果

4.1 炎性因子水平比較 在不同時(shí)間點(diǎn)觀察組的TNF-α、IL-6、IL-10水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；與t1時(shí)的TNF-α相比，t3時(shí)水平升高明顯(P<0.05)，之后逐漸降低，t6時(shí)的水平已低于t1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IL-6在t4、t5水平最高，t6時(shí)表達(dá)仍高于t1(P<0.05)；IL-10在t4、t5時(shí)呈最高值，t3時(shí)水平高于t1(P<0.05)，t6時(shí)已降低至t1水平。見(jiàn)表2。

4.2 炎性因子與死亡 隨訪(fǎng)記錄術(shù)后1年內(nèi)觀察組患者的疾病結(jié)局，其中存活/死亡病例數(shù)為91/45，通過(guò)數(shù)據(jù)分析可知，死亡組的TNF-α在t5、IL-10在t4和t5、IL-6在后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的水平均高于對(duì)照組(P<0.05)；根據(jù)Logistic分析，TNF-α在術(shù)后1d(OR=1.119，P=0.033)、3d(OR=1.238，P=0.024)和IL-6在術(shù)后1d(OR=1.115，P=0.036)可作為術(shù)后6個(gè)月的死亡危險(xiǎn)因素，IL-6、IL-10在術(shù)后1d(OR=1.136、1.212，P=0.029、0.026)的水平可作為12個(gè)月的死亡危險(xiǎn)因素；根據(jù)AUC結(jié)果分析，老年IFF患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的死亡危險(xiǎn)因素為術(shù)后1d(t4)的IL-6，術(shù)后1d內(nèi)的死亡危險(xiǎn)因素為術(shù)后1d的IL-6、IL-10的水平。見(jiàn)表3。

4.3 炎性因子與并發(fā)癥 隨訪(fǎng)1年，存活的91例老年患者中有29例出現(xiàn)并發(fā)癥，29例中有肺部和泌尿系感染12例、腦血管意外4例、心臟疾病3例、髖內(nèi)翻8例、肺阻塞1例、腸壞死1例。據(jù)Logistic結(jié)果分析，老年IFF患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素為術(shù)后1d的IL-6水平(OR=1.272,P=0.019)；AUC結(jié)果顯示，在對(duì)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)中，術(shù)后1d的IL-6的截?cái)嘀颠_(dá)79.49pg/mL，敏感度和特異度分別為94.16%、63.42%，因此可借助術(shù)后1d的IL-6水平預(yù)測(cè)老年IFF的并發(fā)癥發(fā)生情況。

表2 炎性因子水平比較

表3 老年IFF術(shù)后6、12個(gè)月死亡AUC預(yù)測(cè)

討 論

有研究[3]數(shù)據(jù)表明，IFF的老年患者治療1年內(nèi)的病死率高，而多臟器功能衰竭密切為主要原因之一。近年來(lái)，臨床通過(guò)外固定、切開(kāi)后復(fù)位等多種治療IFF，但是病死率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并未得到顯著降低，這可能與老年患者在臟器功能衰竭影響下使其病情恢復(fù)的難度增加有關(guān)。臨床目前多通過(guò)影像學(xué)檢查、ECG、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等評(píng)價(jià)患者的臟器功能狀態(tài)，但是某些指標(biāo)只有在損傷到一定嚴(yán)重程度后才會(huì)發(fā)生變化，而此時(shí)大多患者的疾病已進(jìn)入不可逆損傷階段，全身衰竭情況已無(wú)法恢復(fù)，由此可見(jiàn)，選擇高敏感、高特異性的指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后具有重要意義。

李金嶺等[4-5]研究證實(shí)，中青年人群在創(chuàng)傷后易出現(xiàn)過(guò)度炎癥反應(yīng)而造成多臟器功能衰竭，而老年人免疫力較低，減弱了創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，炎性反應(yīng)也相應(yīng)減輕[6]。IFF通常由低能量損傷誘發(fā)，一般不存在能引起炎癥因子釋放的軟組織損傷，因此臨床醫(yī)師、學(xué)者就老年IFF能否引起炎癥反應(yīng)還未形成統(tǒng)一定論[6]。TNF-α由輔助行T細(xì)胞Th1分泌，能夠?qū)腔|(zhì)膠原的合成產(chǎn)生一定的抑制作用，并達(dá)到促進(jìn)骨吸收的效果，且該物質(zhì)作為炎性應(yīng)激反應(yīng)的起始炎性因子，在其發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后，能夠使其與IL-6、IL-10水平的分泌水平均顯著升高，而后兩者由Th2細(xì)胞分泌，王悅穎等[7]有研究表明，該類(lèi)患者血清內(nèi)IL-6水平與骨鈣素水平呈負(fù)相關(guān)，且其能夠促進(jìn)破骨細(xì)胞的產(chǎn)生，達(dá)到促進(jìn)骨吸收的作用。而IL-10能夠?qū)羌?xì)胞的產(chǎn)生起到抑制效果，進(jìn)而起到抗骨質(zhì)疏松的效果。

本研究結(jié)果顯示，IFF手術(shù)會(huì)導(dǎo)致血清TNF-α、IL-6、IL-10水平的升高，表明老年IFF患者行手術(shù)治療可能引起過(guò)度炎癥反應(yīng)，使其出現(xiàn)免疫衰竭，患者因此對(duì)外界刺激表現(xiàn)為無(wú)應(yīng)激或應(yīng)激無(wú)力，增加全身感染的危險(xiǎn)性，魏征等[8]研究提出，肺部感染是多臟器衰竭的重要危險(xiǎn)因素。另有報(bào)道顯示，血清TNF-α、IL-6、IL-10能用于患者預(yù)后效果的評(píng)價(jià)。作為機(jī)體啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的一種起始因子，TNF-α的后級(jí)聯(lián)放大作用明顯，使得IL-6、IL-10的水平逐漸升高。IL-6的半衰期長(zhǎng)，且在體內(nèi)穩(wěn)定性高，臨床檢測(cè)較簡(jiǎn)易，其水平能對(duì)多臟器衰竭發(fā)揮良好預(yù)警作用。機(jī)體受創(chuàng)后在釋放促炎因子的同時(shí)也會(huì)釋放抗炎因子(IL-10)，IL-10大量釋放以拮抗過(guò)度為主的炎性反應(yīng)，而過(guò)度的抗感染又易導(dǎo)致感染，因此IL-10的水平也能作為評(píng)價(jià)預(yù)后的參考指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，與t1時(shí)的TNF-α比，觀察組t3時(shí)水平升高明顯，之后逐漸降低，t6時(shí)的水平低于t1(P<0.05)；IL-6在t4、t5水平最高，t6時(shí)表達(dá)仍高于t1(P<0.05)；IL-10在t4、t5時(shí)升至最高，t3時(shí)水平高于t1，t6時(shí)已降低至t1水平(P<0.05)。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，死亡組在t5測(cè)得的TNF-α水平，t4、t5測(cè)得的IL-10水平及t4、t5、t6的IL-6水平高于存活組(P<0.05)；存活的91例中有29例出現(xiàn)了并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示t4時(shí)的IL-6水平為并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。另外，由于術(shù)后患者TNF-α、IL-6及IL-10水平均顯著升高，間接表明該手術(shù)對(duì)老年患者機(jī)體的影響較大，且過(guò)度的炎性反應(yīng)能夠?qū)е旅庖吣芰慕?，使患者?duì)外界病原體的抵抗能力減弱，并進(jìn)而導(dǎo)致肺部及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)患者在手術(shù)后，1年病死率可達(dá)到30%以上，也表明了TNF-α、IL-6及IL-10水平對(duì)老年IFF患者預(yù)后情況的判斷具有重要意義。

綜上，老年IFF患者的炎性遞質(zhì)TNF-α、IL-6、IL-10水平升高，死亡病例TNF-α、IL-6、IL-10在術(shù)后一定時(shí)期呈高表達(dá)，表達(dá)峰值較長(zhǎng)，炎性遞質(zhì)的水平能反映IFF老年患者的病情進(jìn)展變化，可作為臨床醫(yī)師判定患者預(yù)后效果的參考指標(biāo)。