張 琦，劉暢暢

骨移植是有效治療創(chuàng)傷性缺損的手段之一，能幫助機(jī)體恢復(fù)生物力學(xué)性能、填補(bǔ)骨缺損等[1]。自體骨因其具備骨生成、骨誘導(dǎo)以及骨傳導(dǎo)等固有特性而被公認(rèn)為是骨材料的生物學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，但易受到年齡及供區(qū)的限制，且同種異體骨不具備良好的誘導(dǎo)骨生成能力，同時也增加了疾病傳播的概率[2]。醫(yī)用硫酸鈣(CaSO4·1/2H2O)生物相容性良好，是一種應(yīng)用便捷的人工骨，發(fā)生降解時產(chǎn)生的局部離子環(huán)境具有提升骨細(xì)胞活性的作用，并能與脫鈣骨基質(zhì)(demineralized bone matrix,DBM)復(fù)合，起到良好的截體支架的作用[3]。筆者醫(yī)院在對創(chuàng)傷性骨折患者進(jìn)行治療的過程當(dāng)中，使用醫(yī)用硫酸鈣效果良好，能有效減輕骨折帶給患者的病痛，且具有降解速度快、促進(jìn)骨骼愈合的顯著優(yōu)勢，有效提升了患者的生活質(zhì)量。

臨床資料

1 一般資料

2016年5月—2017年5月南京市中醫(yī)院骨傷科收治60例應(yīng)用醫(yī)用硫酸鈣進(jìn)行治療的創(chuàng)傷性骨折患者，男性34例，女性26例；年齡20～72歲，平均51.3歲。骨折類型：橈骨遠(yuǎn)端骨折32例，脛骨平臺骨折10例，肱骨近端骨折10例，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折8例；陳舊性骨折14例，新鮮骨折46例。將患者分為應(yīng)用OsteosetRDBM顆粒狀醫(yī)用硫酸鈣組(東博生物醫(yī)用硫酸鈣，批號：16101502)35例(OsteosetRDBM組)和MIIGRX3注射型醫(yī)用硫酸鈣組(東博生物醫(yī)用硫酸鈣，批號：17040901)25例(MIIGRX3組)。本研究所有患者均知情同意，同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，一般資料具有可比性(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合創(chuàng)傷性骨缺損的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)長骨新鮮粉碎性創(chuàng)傷性骨折；(3)陳舊長骨骨折進(jìn)行斷端復(fù)位后仍存在一定程度的骨缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未經(jīng)控制的神經(jīng)血管病變、高鈣血癥以及糖尿病患者；(2)有精神病史或精神疾病癥狀者；(3)存在中樞神經(jīng)障礙、長時間昏迷者。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

2 治療方法

2.1 植入材料 (1)可注射型硫酸鈣。本研究采用MIIGRX3可注射型硫酸鈣，由稀釋劑和純度α晶體結(jié)構(gòu)的CaSO4·1/2H2O粉劑組成，在真空狀態(tài)下攪拌配置直至形成糊狀，5min后開始固化，10～15min后完全固化，24h內(nèi)可實(shí)現(xiàn)完全穩(wěn)定固化[4]。(2)圓柱形顆粒硫酸鈣。本研究采用OsteosetRDBM顆粒狀硫酸鈣，主要有3mm×2.5mm或4.8mm×3mm兩種規(guī)格，硫酸鈣發(fā)生顆粒降解的同時，可釋放出促成長因子-1(IGF-1)、轉(zhuǎn)化生長因子-1(TGF-1)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-4(BMP-4)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)等促骨形成的誘導(dǎo)因子[5]。

2.2 植入方法 術(shù)中應(yīng)確保骨折斷面能形成新鮮的創(chuàng)面，剝離骨折局部骨膜時應(yīng)遵循量少的原則[6]。骨折復(fù)位固定后，于骨折斷端缺損部位置入OsteosetRDBM顆粒狀硫酸鈣或MIIGRX3可注射型硫酸鈣，確保軟組織局部覆蓋，逐層將傷口嚴(yán)密縫合，術(shù)后24～48h常規(guī)放置引流[7]。

3 觀察指標(biāo)

3.1 兩組治療前后VAS評分比較 0分可判斷為無痛，1～3分為輕微疼痛，尚可忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠；7～10分為疼痛難忍，影響食欲和睡眠[8]。

3.2 兩組醫(yī)用硫酸鈣灰度殘留率比較 觀察術(shù)后患者是否出現(xiàn)發(fā)熱以及傷口愈合情況，于術(shù)后即刻，1、2、4、6周內(nèi)借助X線對骨折愈合狀況以及硫酸鈣的降解情況進(jìn)行判斷，使用圖像分析軟件測量術(shù)后即刻，1、2、4、6、8周內(nèi)醫(yī)用硫酸鈣的灰度總面積，進(jìn)一步計算患者體內(nèi)醫(yī)用硫酸鈣的殘留率。醫(yī)用硫酸鈣灰度殘留率(%)=術(shù)后N周醫(yī)用硫酸鈣灰度值/術(shù)后即刻醫(yī)用硫酸鈣灰度值×100%(N=1、2、4、6、8)[9]。

3.3 兩組生活質(zhì)量狀況評分比較 使用36條目健康量表(SF-36)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表主要包括生理功能(PF)、軀體疼痛(BP)、總體健康感(GH)、心理健康(MH)、社會功能(SF)、生命活力(VT)、生理問題導(dǎo)致的角色受限(RP)、情感問題導(dǎo)致的角色受限(RE)8個維度，每個方面滿分為100分，分?jǐn)?shù)越低說明患者生活質(zhì)量越差[10]。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(6.8±1.4)分vs. (7.2±1.3)分，P=0.061]，治療后3、6、12個月均出現(xiàn)一定程度的改善，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2 兩組患者治療后OsteosetRDBM及MIIGRX3灰度變化

兩組患者術(shù)后8周未見醫(yī)用硫酸鈣明確顯影，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)比較1周與2、4、6、8周差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 兩組患者治療后1個月生活質(zhì)量比較

兩組患者治療前PF、RP、GH、VT、MH、RE、SF、BP評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后評分均上升，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較(分，

表3 OsteosetRDBM及MIIGRX3灰度變化比較

組內(nèi)比較：1周與2、4、6、8周比較，P<0.05

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

組內(nèi)比較:*P>0.05；組間比較:#P>0.05

討 論

現(xiàn)階段常用的骨移植代替物主要有磷酸鈣和羥基磷灰石(活性生物陶瓷)、高分子材料、異種骨及含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogentic protein,BMP)的具有骨誘導(dǎo)活性的植入材料等[11]。硫酸鈣相對于磷酸鈣來說更具有支撐強(qiáng)度穩(wěn)定、生物相容性良好、生物降解速度快的顯著特點(diǎn)，具有更高的臨床應(yīng)用價值[12]。在進(jìn)行人工植骨手術(shù)時，較為常用的是顆粒填充，植入方法和傳統(tǒng)植骨方式大致相同，但很難填充到不規(guī)則缺損區(qū)的每一個角落，只有進(jìn)行嚴(yán)密的填充才能實(shí)現(xiàn)骨折斷端接合的效果，促進(jìn)骨傳導(dǎo)支架的重建[13]。使用注射型硫酸鈣能實(shí)現(xiàn)立刻凝固，可隨意塑形，短時間內(nèi)使受損區(qū)實(shí)現(xiàn)相對承重[14]。本研究對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用注射硫酸鈣粉劑的治療方式取得了良好的效果，微創(chuàng)植入方法操作相對簡便，未對骨折區(qū)產(chǎn)生嚴(yán)重干擾，促進(jìn)了骨折的愈合和恢復(fù)。

本研究VAS評分?jǐn)?shù)據(jù)顯示，術(shù)后患者疼痛程度多出現(xiàn)緩解，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示醫(yī)用硫酸鈣人工骨移植能有效促進(jìn)骨愈合，減輕患者病痛。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，無論是顆粒狀還是注射型醫(yī)用硫酸鈣，在術(shù)后2個月，約有50%的醫(yī)用硫酸鈣被降解，術(shù)后6個月，90%以上都可以被降解，具有較快的降解速度，且降解速度可能與醫(yī)用硫酸鈣的劑型沒有直接聯(lián)系，這與本研究結(jié)果是一致的[14-16]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1周大約有69%的應(yīng)用硫酸鈣殘留，術(shù)后2周殘留度大約為54%，術(shù)后4周殘留率約為26%,術(shù)后6周殘留率約為7%，術(shù)后8周未見硫酸鈣明確顯影，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)比較1周與2、4、6、8周差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時本研究認(rèn)為，其降解速度除了受到自身的生化性特征的影響，還會受到局部軟組織和材料的接觸面積以及材料植入時不同程度分散的影響。軟組織與材料接觸面積越大、植入時松散，再加上受到血液滲出的影響，可能會加快其降解的速度，植入材料時密度越高，降解速率可能會降低，骨與材料之間的交互面可解釋這一規(guī)律[17-18]。本研究使用SF-36表對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患者PF、RP、GH、VT評分均出現(xiàn)了上升，OsteosetRDBM組與MIIGRX3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示醫(yī)用硫酸鈣能促進(jìn)患者骨骼恢復(fù)，減輕骨折帶給患者的病痛，提升患者生活質(zhì)量。

醫(yī)用硫酸鈣應(yīng)用到創(chuàng)傷性骨折患者的治療中具有降解速度快的顯著優(yōu)勢，但早期生物力學(xué)強(qiáng)度卻得不到保障，醫(yī)用硫酸鈣的降解產(chǎn)物可能會對組織產(chǎn)生刺激并可能出現(xiàn)經(jīng)傷口滲出的不良后果，在淺表部位使用時應(yīng)謹(jǐn)慎操作[19]。本研究評價時單純使用X線、病例較少、新生骨/金屬骨痂遮擋材料等因素的影響，研究所得數(shù)據(jù)尚需進(jìn)一步借助三維CT及綜合影像手段進(jìn)行更加系統(tǒng)性的評價，改進(jìn)植入技術(shù)、材料調(diào)制工藝以及增加骨組織與植入材料之間的有效接觸面積等都是下一階段人工骨移植的研究重點(diǎn)[20]。

綜上所述，醫(yī)用硫酸鈣應(yīng)用于創(chuàng)傷性骨折患者的治療中效果良好，能有效減輕骨折帶給患者的病痛，且具有降解速度快、促進(jìn)骨骼愈合的顯著優(yōu)勢，有效提升了患者的生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。