吳玉寶，范衛(wèi)民

股骨粗隆間骨折是一種臨床較為常見的髖部骨折，多發(fā)于高齡人群，骨折部位在股骨小粗隆到股骨頸基底間，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、壓痛及局部功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。目前常用內(nèi)固定手術(shù)對此類患者進(jìn)行治療，主要包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與動力髖螺釘(DHS)，但是對于采取何種內(nèi)固定方法治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折尚存在爭議[2-3]。因此，本研究特對比PFNA與DHS治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)、短期優(yōu)良率及并發(fā)癥情況。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2015年12月馬鞍山市中心醫(yī)院收治的83例高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的資料，分別采取PFNA治療(PFNA組,n=45)與DHS治療(DHS組,n=38)。PFNA組男性24例，女性21例;年齡62～84歲，平均69.35歲；骨折部位：左側(cè)27例，右側(cè)18例；Evans-Jensen分型：ⅢA型21例，ⅢB型18例，Ⅳ型6例。DHS組男性20例，女性18例；年齡63～83歲，平均68.77歲；骨折部位：左側(cè)21例，右側(cè)17例；Evans-Jensen分型：ⅢA型18例，ⅢB型15例，Ⅳ型5例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在CT、X線及MRI檢查后確診為不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<62歲；臨床資料缺失；雙側(cè)骨折；病理性骨折；開放性骨折；嚴(yán)重精神疾??；嚴(yán)重顱腦損傷；治療依從性較差。

2 治療方法 所有患者在入院確診后完善相關(guān)檢查，對手術(shù)的耐受情況進(jìn)行評價，并在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。PFNA組：全麻或硬膜外麻醉之后，在透視下對骨折部位進(jìn)行閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位難以操作，需實施切開復(fù)位。復(fù)位成功后在大粗隆頂部3～5cm位置順著股骨縱軸進(jìn)行縱向切口，在大粗隆偏內(nèi)側(cè)或頂端位置插入導(dǎo)針到股骨髓腔內(nèi)，在近端擴髓，并于透視下把主釘順著導(dǎo)針插進(jìn)股骨近端的髓腔內(nèi)，并調(diào)整好主釘?shù)纳疃扰c角度。之后在大腿外側(cè)作一小切口，將導(dǎo)針鉆進(jìn)股骨頸，順著導(dǎo)針將處于解鎖的螺旋刀片打入并鎖定，安裝滿意后擰緊尾帽，最后沖洗干凈并縫合切口。DHS組：全麻或硬膜外麻醉之后，于股骨大粗隆頂部遠(yuǎn)側(cè)2cm位置順著股骨外側(cè)進(jìn)行縱向切口，將骨折完全顯露出來；之后將粗隆下外側(cè)的骨皮質(zhì)與大粗隆鈍性分離，并牽引復(fù)位。在外側(cè)骨皮質(zhì)的中點略偏后位置將定位導(dǎo)針打入，并鉆孔、擴孔且攻絲，之后將頭頸滑動螺釘完全擰入再套上DHS鋼板，在滑動螺釘上方旋入1枚松質(zhì)骨螺釘，若骨質(zhì)疏松，則需加用墊圈。最后在透視下髖關(guān)節(jié)活動較為滿意之后縫合切口。術(shù)后兩組患者均常規(guī)留置引流管1～2d，同時常規(guī)使用抗生素3～6d。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)、短期優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中詳細(xì)記錄兩組手術(shù)時間與術(shù)中出血量；(2)短期優(yōu)良率：患者出院后每月隨訪1次，骨折愈合后每3個月隨訪1次，隨訪時間5～12個月，平均10.35個月；以最后1次隨訪作為療效評定終點，依據(jù)Harris評分進(jìn)行療效評價，總分100分，優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分，計算兩組短期優(yōu)良率；(3)并發(fā)癥：髖內(nèi)翻、拉力螺釘切割股骨頭頸。

5 結(jié)果

5.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著低于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

5.2 兩組短期優(yōu)良率比較 PFNA組優(yōu)良率為93.33%，顯著高于DHS組73.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

5.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于DHS組23.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。典型病例見圖1、2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組短期優(yōu)良率比較(n)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

a b c

圖1 患者男性，77歲，摔傷。a.術(shù)前X線片示左側(cè)股骨粗隆間骨折;b. PFNA治療后1周X線正位片；c. PFNA治療后1周X線側(cè)位片

a b c

圖2 患者女性，68歲，騎車摔傷。a.術(shù)前X線片示右側(cè)股骨粗隆間骨折；b.DHS治療后1周X線正位片；c.DHS治療后1周X線側(cè)位片

討 論

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折在臨床上復(fù)位較困難，即便復(fù)位成功，其骨折端也不容易穩(wěn)定，易發(fā)生肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形等，若長期臥床還會增加感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓等臨床并發(fā)癥的發(fā)生概率，甚至危及患者生命[4]。內(nèi)固定術(shù)具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小以及有利于早期功能鍛煉等臨床優(yōu)點，所以很容易被廣大患者與家屬以及臨床醫(yī)師所接受。

DHS有著滑動和加壓雙重作用，對骨折部位的復(fù)位效果較可靠，同時內(nèi)固定效果堅固，曾是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。此外，DHS術(shù)野較開闊，同時復(fù)位時間與透視時間也相對較短，但DHS內(nèi)固定術(shù)為一種偏心固定術(shù)式，且錨合力較差，所以在一些不穩(wěn)定骨折患者，特別是高齡合并骨質(zhì)疏松患者的療效相對較差[6]。PFNA內(nèi)固定術(shù)為髓內(nèi)固定代表術(shù)式，其力臂較短，更加靠近負(fù)重力線，彎距小且能夠有效避免應(yīng)力集中，對防止骨折旋轉(zhuǎn)與短縮具有積極意義[7]。PFNA屬于一種半閉合操作術(shù)，手術(shù)切口較小，對軟組織的剝離與對骨質(zhì)血運的破壞均較少，所以需分離與止血時間相對更短[8]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著低于DHS組，且PFNA組短期優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于DHS組，證實PFNA在此類患者中具有獨特的優(yōu)勢。此外，PFNA組和DHS組分別有1例和5例短期療效差，結(jié)合患者主訴和復(fù)查結(jié)果，分析前者是由于術(shù)后不恰當(dāng)鍛煉造成，后者中有2例是由于術(shù)后不恰當(dāng)鍛煉造成，2例是由于術(shù)后拉力螺釘切割股骨頭頸導(dǎo)致劇烈疼痛不得不實施補救手術(shù)造成，有1例是并發(fā)嚴(yán)重髖內(nèi)翻影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成，因此術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意康復(fù)鍛煉的科學(xué)性和合理性，并嚴(yán)格防控并發(fā)癥，以改善近期療效。

綜上所述，與DHS相比，PFNA手術(shù)操作更簡單、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、短期優(yōu)良率更高，為治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的理想方法。