倪博文，肖紅強(qiáng)，陳 康

橈骨遠(yuǎn)端骨折是創(chuàng)傷骨科最常見的骨折之一，與其特殊的解剖部位引起應(yīng)力薄弱有關(guān)，以青年和老年患者多見[1]。在傳統(tǒng)治療方案中，閉合復(fù)位結(jié)合外固定術(shù)治療絕大多數(shù)簡單的橈骨遠(yuǎn)端骨折可獲得滿意的效果，對于累及關(guān)節(jié)面或同時累及干骺端的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果并不理想，復(fù)位難度大，難以達(dá)到并維持期望的解剖結(jié)構(gòu)。近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和成熟，骨折治療理念的更新，越來越多的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者選擇鎖定加壓接骨板結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，但在手術(shù)入路的選擇上仍未形成統(tǒng)一定論?，F(xiàn)階段，掌側(cè)入路和背側(cè)入路均是C型橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)常見入路，早期臨床學(xué)者主要根據(jù)骨折移位情況，選用對應(yīng)側(cè)位入路[2]。最近的多項研究表明，掌側(cè)入路手術(shù)治療背側(cè)移位的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折可獲得更好的療效[3-4]。亦有研究表明，掌側(cè)入路手術(shù)對術(shù)后前期腕關(guān)節(jié)功能的影響明顯，影響內(nèi)固定裝置拆除，而背側(cè)入路手術(shù)的正中神經(jīng)損傷和腕管綜合征發(fā)生率相對較低，術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[5]。本研究的主要目的是比較掌側(cè)入路與背側(cè)入路行鎖定加壓接骨板結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)對C型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效的影響。

臨床資料

1 一般資料

2016年1月—2017年8月威海市立醫(yī)院治療96例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片確診為C型橈骨遠(yuǎn)端骨折；(2)年齡18～65歲；(3)閉合性骨折，不伴有神經(jīng)、血管或肌鍵損傷；(4)有確切手術(shù)指征，無絕對禁忌證；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書，配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病、筋膜間室綜合征、精神疾病，腕關(guān)節(jié)患有其他疾病或其他骨折且影響患肢功能者；(2)病理性骨折；(3)同側(cè)肢體既往有骨折史；(4)妊娠期或哺乳期婦女。

根據(jù)住院先后順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組，各48例。掌側(cè)入路組男性32例，女性16例；年齡20～64歲，平均44.4歲；骨折亞型：C1型18例，C2型23例，C3型7例；骨折部位：左側(cè)29例，右側(cè)19例；骨折至手術(shù)時間2～11d，平均5.5d。背側(cè)入路組男性30例，女性18例；年齡19～65歲，平均45.1歲；骨折亞型：C1型20例，C2型22例，C3型6例；骨折部位：左側(cè)28例，右側(cè)20例；骨折至手術(shù)時間2～11d，平均5.6d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方案

患者均采用鎖定加壓接骨板結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，完善術(shù)前檢查，取仰臥位，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，外展術(shù)肢，分別上血帶、消毒、鋪巾。掌側(cè)入路組：于橈動脈和橈側(cè)腕屈肌腱中間作切口，長度約5cm，逐層切開至深筋膜，暴露并剝離軟組織，牽開橈側(cè)腕屈肌直至暴露旋前方肌，切斷旋前方肌并牽拉，充分暴露骨折端，局部清創(chuàng)，牽引下進(jìn)行骨折端復(fù)位，恢復(fù)掌傾角、尺偏角和橈骨高度，使用克氏針固定，維持骨折端處于解剖復(fù)位狀態(tài)，在C型臂X線機(jī)透視下解剖復(fù)位滿意后，置入合適的鎖定加壓接骨板，于鋼板遠(yuǎn)近兩端擰入螺釘固定，再行透視，確保骨折復(fù)位及固定滿意后，拔出克氏針，沖洗傷口、止血、逐層縫合和包扎。背側(cè)入路組：于背側(cè)正中，橈骨莖突和尺骨莖突中間作長約8cm切口，始于腕關(guān)節(jié)近端3cm，止于遠(yuǎn)端5cm，切開皮膚及皮下組織，沿拇長伸肌腱橈側(cè)緣切開，牽開肌腱，暴露骨折端，在局部清創(chuàng)、牽引復(fù)位、克氏針固定和低切跡鎖定加壓接骨板固定等操作均與掌側(cè)入路組相同。術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、抗感染和其他對癥治療，定期換藥，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況并及時處理，復(fù)位骨折部位行X線片檢查，術(shù)后48h指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，前半年每月復(fù)診1次，后半年每季度復(fù)診1次。

3 觀察指標(biāo)

以門診復(fù)診的形式，隨訪12～33個月，平均17.6個月。比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間)、不同時間點(diǎn)X線片參數(shù)(掌傾角、尺偏角、橈骨高度)、術(shù)后8周及術(shù)后12個月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 腕關(guān)節(jié)功能評估

采用腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)在殘留畸形、主觀評價、客觀評價和并發(fā)癥方面評估腕關(guān)節(jié)功能[6]，其中殘留畸形：尺骨莖突突出(1分)、背側(cè)移位(2分)、患手向橈側(cè)移位(3分)；主觀評價：優(yōu)(0分)、良(2分)、中(4分)、差(6分)；客觀評價：背伸減少(5分)、尺偏減少(3分)、旋后減少(2分)、旋前減少(2分)、其他(1分)；并發(fā)癥：關(guān)節(jié)改變(1～5分)，神經(jīng)并發(fā)癥(1～2分)，手指活動受限(1～2分)。評分結(jié)果：優(yōu)(0～2分)，良(3～8分)，可(9～20分)，差(≥21分)。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者不同時間點(diǎn)X線片參數(shù)比較

兩組患者術(shù)后及術(shù)后12個月與術(shù)前的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中兩組患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后12個月的X線片參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組患者術(shù)后8周、術(shù)后12個月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

背側(cè)入路組術(shù)后8周腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為70.83%，顯著高于掌側(cè)入路組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后12個月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組術(shù)后1個月及12個月并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者均獲得隨訪，其中掌側(cè)入路組術(shù)后早期發(fā)生正中神經(jīng)損傷3例，切口血腫和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎各2例；術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生腕關(guān)節(jié)旋前功能受限和肌腱粘連各1例。背側(cè)入路組術(shù)后早期發(fā)生橈神經(jīng)損傷、切口血腫和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎各2例；術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生肌腱粘連和拇長伸肌腱刺激各3例，骨折遲緩愈合2例，拇長伸肌腱斷裂1例。兩組患者早期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；掌側(cè)入路組晚期并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，顯著低于背側(cè)入路組的18.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組不同時間點(diǎn)X線片參數(shù)比較

組間相同時間點(diǎn)比較：*P>0.05；組內(nèi)與術(shù)前比較：#P<0.05

表3 兩組術(shù)后8周、術(shù)后12個月時腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

表4 兩組術(shù)后早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

C型橈骨遠(yuǎn)端骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折中損傷嚴(yán)重、病情復(fù)雜的一種類型，往往累及骨及周圍軟組織。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折有效的療法，能最大限度重建骨折端解剖結(jié)構(gòu)，為恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能提供解剖基礎(chǔ)。對于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，國內(nèi)外學(xué)者多傾向于采用鎖定加壓接骨板結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，主要有掌側(cè)及背側(cè)入路[7-8]。從本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后及末次隨訪時與術(shù)前的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明不同手術(shù)入路的鎖定加壓接骨板結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，均可獲得良好的復(fù)位固定。與此同時，兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間及術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的X線片參數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮上述指標(biāo)均與手術(shù)入路的選擇關(guān)系不大，而與術(shù)者的操作熟練度有關(guān)。

本研究中掌側(cè)入路組于橈動脈和橈側(cè)腕屈肌腱中間作切口，需剝離旋前方肌才能顯露較平坦的橈骨面供鋼板貼附，產(chǎn)生良好的張力帶效應(yīng)，不損傷背側(cè)軟組織，對于粉碎性骨折患者，還能避免植骨塊丟失[9]。張施展等[10]采用掌側(cè)入路行鎖定加壓接骨板結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)治療42例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)88.10%，<3%的病例發(fā)生正中神經(jīng)損傷。從表3可知，掌側(cè)入路組末次隨訪時腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93.75%，發(fā)生正中神經(jīng)損傷3例，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與既往文獻(xiàn)報道接近，正中神經(jīng)損傷發(fā)生少。背側(cè)入路組于背側(cè)正中，橈骨莖突和尺骨莖突中間作切口，才能顯露背側(cè)面，對比掌側(cè)入路，該入路位置表淺，充分顯露骨折端，但骨面突起較多，鋼板塑形貼附難度大，甚至需要切除Lister結(jié)節(jié)才能緊密貼附鋼板，破壞拇長伸肌腱結(jié)構(gòu)和伸肌鞘管。值得注意的是，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面存在掌傾角，背側(cè)貼附鋼板的遠(yuǎn)端不可超越橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)線，以降低鋼板遠(yuǎn)端螺釘穿入關(guān)節(jié)面的危險[11]?；谏鲜霾僮黠L(fēng)險，本研究背側(cè)入路組改良了手術(shù)操作，通過切開部分關(guān)節(jié)囊，在直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位，擰入鋼板遠(yuǎn)端螺釘，有效避免螺釘穿入關(guān)節(jié)面的情況；末次隨訪時腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為89.58%，與掌側(cè)入路組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而陳明等[12]在對68例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)入路組術(shù)后3個月的療效優(yōu)良率達(dá)97.10%，明顯優(yōu)于背側(cè)入路組的70.60%，與本研究結(jié)果不同，可能與兩組研究的樣本量、隨訪時間及骨折病情不同有關(guān)。

關(guān)于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的并發(fā)癥，以正中神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷、切口血腫、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌腱相關(guān)并發(fā)癥等較常見[13]。本研究掌側(cè)入路組術(shù)后8周腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率僅為50.00%，明顯低于背側(cè)入路組的70.83%，說明掌側(cè)入路術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，很大程度上歸因于旋前方肌功能恢復(fù)不佳。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，考慮與旋前方肌被過多剝離，在植入鋼板后未能將旋前方肌縫回橈骨附著處，導(dǎo)致旋前方肌功能障礙有關(guān)；另一方面，創(chuàng)面血腫機(jī)化粘連亦是引起腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢的常見原因。在肌腱相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上，掌側(cè)入路組僅發(fā)生1例肌腱粘連，背側(cè)入路組發(fā)生肌腱粘連、拇長伸肌腱刺激、斷裂共7例；與此同時，兩組術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而掌側(cè)入路組術(shù)后12個月并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，明顯低于背側(cè)入路組的18.75%，原因在于背側(cè)貼附的鋼板表面缺乏足夠的軟組織覆蓋，隨著術(shù)后時間的推移，拇長伸肌腱與鋼板、螺釘不斷摩擦，發(fā)生肌腱相關(guān)并發(fā)癥的可能性隨之增加。

本研究注意到背側(cè)入路組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快于掌側(cè)入路組，體現(xiàn)在背側(cè)入路組術(shù)后8周腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為70.83%，明顯高于掌側(cè)入路組的50.00%，可能與背側(cè)入路未剝離掌側(cè)旋前方肌、避免創(chuàng)面血腫機(jī)化粘連且旋前方肌功能不受影響有關(guān)。因此，筆者建議在背側(cè)入路手術(shù)中選用低切跡鎖定加壓接骨板固定并盡早拆除，減少肌腱與鋼板、螺釘?shù)哪Σ粒型乐辜‰煺尺B、拇長伸肌腱刺激、斷裂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。值得警惕的是，在骨折端復(fù)位效果不佳，甚至遺傳骨折端畸形的情況下貼附鋼板，可能會因此增加鋼板斷裂的危險[14]。C型橈骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性取決于骨折類型、骨質(zhì)量、治療依從性、功能需求等因素，且掌側(cè)和背側(cè)手術(shù)入路各有優(yōu)、缺點(diǎn)，故治療應(yīng)個體化，首先應(yīng)根據(jù)主要骨折塊位置、骨折線方向、骨折塊移位方向、是否需要植骨及術(shù)者對這兩種手術(shù)入路的熟練程度，綜合考慮選擇何種手術(shù)入路。但不管采用何種手術(shù)入路，只要符合橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位的要求，恢復(fù)關(guān)節(jié)面和干骺端力線，注意術(shù)中操作技巧，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，均可獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后[15]。

總而言之，不同手術(shù)入路對C型橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定加壓接骨板結(jié)合克氏針內(nèi)固定術(shù)療效有影響，掌側(cè)入路術(shù)后早期腕關(guān)節(jié)旋前功能受影響，背側(cè)入路術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，宜選用低切跡鎖定加壓接骨板并盡早拆除。當(dāng)然本研究亦存在不足之處，如樣本量較少，來源于單一中心，隨訪復(fù)診時間不固定，不能有規(guī)律地觀察骨折愈合情況，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，完善研究設(shè)計，為臨床治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折提供依據(jù)。