李永磊，楊玉升，黃建華，張銀銀，張 斌，李 坤

重型顱腦損傷是由于墜落、鈍銳器創(chuàng)傷、爆炸、交通事故等暴力作用于頭部所導致，顱腦受損后患者持續(xù)昏迷6h以上或再次陷入昏迷[1]。重型顱腦損傷患者常已損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腦部缺血低氧，伴隨嚴重的腦水腫、腦挫裂傷和腦出血等，甚至導致死亡的發(fā)生[1-2]。而顱內壓升高是重癥顱腦損傷患者的又一急危并發(fā)癥，嚴重的顱內壓升高會引發(fā)腦干血管受迫導致血液循環(huán)障礙，造成腦組織損傷；此外，顱內壓升高還會誘發(fā)顱內血腫、腦炎等，因此重型顱腦損傷患者的致死致殘率均明顯高于其他損傷[3-4]。重型顱腦損傷患者的病情變化迅速，護理難度大，預后較差，而及時有效地了解患者顱內水腫情況，可有效預測患者預后[5]。在臨床監(jiān)護過程中，對患者進行顱內壓監(jiān)測極為重要，有利于動態(tài)觀察患者的病情變化，及時給予處理，進行術后CT檢查雖可對繼發(fā)性腦損傷進行監(jiān)測，但仍難以監(jiān)測顱內壓變化。無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測儀近年來逐漸引起臨床的廣泛關注[6]。研究報道，乳酸是糖酵解過程中的終產(chǎn)物，血液乳酸水平與機體內代謝紊亂有關，而腦脊液中乳酸濃度則主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的糖酵解情況，也可以一定程度反映顱內感染和患者預后情況[7]。為進一步探究顱內壓監(jiān)測與腦脊液乳酸水平在重型顱腦損傷患者預后中的臨床價值，本研究以2014年5月—2018年1月筆者醫(yī)院收治的68例重型顱腦損傷患者作為研究對象。

臨床資料

1 一般資料

以筆者醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的重型顱腦損傷并進行手術的68例患者作為研究對象，均經(jīng)頭顱CT掃描符合顱腦損傷的臨床診斷標準[8]。其中男性38例，女性30例；年齡40～78歲，平均61.28歲；受傷至入院時間：(4.61±1.34)h;致傷原因：高血壓腦出血60例，道路交通傷4例，高處墜落傷4例；其中殼核區(qū)出血40例，丘腦出血10例，腦室出血10例，硬膜下血腫4例，腦挫裂傷4例。納入標準：(1)均經(jīng)頭顱CT掃描符合顱腦損傷的臨床診斷標準：存在顱腦損傷病灶，意識出現(xiàn)障礙，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分<8分，且持續(xù)時間超過6h；(2)患者未合并嚴重的心、腎、肺等臟器的功能不全；(3)患者及家屬均了解本研究內容，自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)血流動力學不穩(wěn)定，需要服用血管活性藥物；(2)存在凝血功能障礙；(3)患有免疫系統(tǒng)疾??；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)依從性較差，臨床資料不全。患者均采用無創(chuàng)顱內壓檢測儀連續(xù)監(jiān)測并記錄顱內壓同時設定預警值，并根據(jù)變化情況給予適當?shù)母深A。同時對患者行腰椎穿刺收集腦脊液檢測乳酸水平。

2 研究方法

2.1 顱內壓監(jiān)測方法 患者在入院后均接受手術治療，進行側腦室穿刺置管。于術中將光纖探頭置于患者骨窗邊緣至腦實質或腦室，于右額發(fā)際內3cm、中線旁3～4cm處鉆孔，將探頭置于右前腦室或額腦實質，置入深度2～3cm。探頭經(jīng)導線引出，在顱外連接壓力傳感器和監(jiān)護儀。每小時測量1次，持續(xù)至顱內壓穩(wěn)定或患者死亡，記錄ICP最高值和平均值(置管及使用脫水劑后2h內及留取標本后1h內的ICP值不參與計算)。同時需要密切觀察患者的生命體征變化，并根據(jù)患者的顱內壓情況進行相應的脫水、利尿等術后干預治療?；颊叩娘B內壓分級標準[9]：顱內壓5～15mmHg為正常；顱內壓16～20mmHg為輕度增高；顱內壓2l～40mmHg為中度增高；顱內壓>41mmHg為重度增高。所采用的顱內壓監(jiān)測儀購自廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司。

2.2 腦脊液乳酸水平檢測 首次標本在腦室引流后立即進行檢測，標本來源于腦室，在檢測前進行離心沉淀提取上清液，樣本中如果出現(xiàn)了溶血或者多余紅細胞干擾>5%者進行二次取樣，檢測腦脊液中的乳酸水平，采用酶動力學方法，經(jīng)全自動血氣、電解質和生化分析儀(羅氏診斷產(chǎn)品有限公司)以及配套的試劑進行測定。腦脊液乳酸含量的正常值為0.999～2.775mmol/L，按乳酸水平分組，可根據(jù)具體值分為<3mmol/L、3～6mmol/L、6～10mmol/L、>10mmol/L。

3 觀察指標

(1)術后持續(xù)監(jiān)測患者顱內壓水平變化情況，當出現(xiàn)顱內壓預警時，行頭部CT復查觀察患者顱內的病變情況，同時與GCS評分結果進行對比；(2)預后評估：患者均采用GCS量表進行預后評估，評分為1～5分，死亡為1分；植物生存為2分，患者處于長期去皮層或大腦強直且昏迷狀態(tài)；重度殘疾為3分，患者意識清醒但不能生活自理；輕度缺陷殘疾為4分，患者可以在一定保護下獨立參與工作與生活；恢復良好為5分，患者的身體基本恢復，可以正常進行工作與生活。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 顱內壓監(jiān)測結果與GCS評分結果、CT復查結果對比

術后2h后68例患者的顱內壓水平均有不同程度的升高，輕度增高患者21例(30.88%)，GCS評分降低0～1分，CT復查結果顯示未發(fā)現(xiàn)挫裂傷與遲發(fā)性血腫；中度增高患者32例(47.09%)，GCS評分下降2～3分，CT復查結果顯示顱內挫傷與遲發(fā)性水腫均有一定程度的增大；重度增高患者15例(22.06%)，GCS評分降低>3分，CT復查結果顯示顱內挫傷與遲發(fā)性水腫均明顯增大?；颊叩娘B內壓升高改變程度與GCS評分改變、顱內病變相符合。

2 顱內壓監(jiān)測與預后分析結果

顱內壓監(jiān)測與預后分析結果顯示，患者的顱內壓升高程度與預后存在相關性，當顱內壓增高程度越小時，患者的恢復良好率、輕度缺陷殘疾率越高，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越低；顱內壓增高程度越大時，患者的恢復良好率、輕度缺陷殘疾率越低，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越高(P<0.05)。見表1。

3 腦脊液乳酸水平與預后分析結果

腦脊液乳酸水平與預后分析結果顯示，患者的腦脊液乳酸水平與預后存在相關性，腦脊液乳酸水平越低，則患者的恢復良好率、輕度缺陷殘疾率越高，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越低；腦脊液乳酸水平越高，患者的恢復良好率、輕度缺陷殘疾率越低，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越高(P<0.05)。見表2。

表1 顱內壓監(jiān)測與預后分析結果[n(%)]

表2 腦脊液乳酸水平與預后分析結果[n(%)]

討 論

顱內壓升高是絕大多數(shù)重型顱腦損傷患者常見的臨床癥狀，重型顱腦損傷患者相比中、輕度顱腦損傷患者更易發(fā)生顱內壓增高[2]。主要是由于重型顱腦損傷患者易發(fā)生一系列的病理改變，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜內血腫、硬膜下血腫等，皆會導致患者血管壁損傷或壞死，血管繼發(fā)破裂引起的血腫與創(chuàng)傷，均會導致血管舒張功能障礙及局部血管擴張，引發(fā)顱內壓不斷攀升[3-4]。顱內壓的不斷升高會迅速加重患者的顱腦損傷，發(fā)生嚴重的后果，甚至威脅患者的生命安全[10]。因此，應對重型顱腦損傷患者實施實時的顱內壓監(jiān)測，以對患者的腦組織灌注情況及時掌握和了解，是患者成功救治的關鍵[11]。此外，研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者的顱內壓水平與患者的預后存在一定的相關性，可對患者的預后發(fā)展進行評估[12]。

近年來隨著時代發(fā)展，除了持續(xù)監(jiān)測顱內壓情況外，尋找其他評價重型顱腦損傷患者預后的客觀指標也尤為重要，希望可以通過更準確的早期預后評價以進行治療方案的調整[13-14]。人體內的糖代謝主要分為兩種，一種是有氧條件下進行的三羧酸循環(huán)，另一種是無氧糖酵解，而乳酸則是糖酵解的終產(chǎn)物，因此，乳酸水平的測定可反映組織代謝狀態(tài)、氧供和灌注量等情況[15]。腦損傷后腦組織由于出血低氧、機械性損傷而導致葡萄糖無法進行三羧酸循環(huán)而進入糖酵解還原成乳酸，導致腦脊液中的乳酸水平明顯升高，所以腦脊液乳酸水平可對腦組織的代謝情況進行良好的反映，從而作為判斷腦創(chuàng)傷預后的敏感指標[16]。

因此，本研究探究了顱內壓監(jiān)測與腦脊液乳酸水平在重型顱腦損傷患者預后中的臨床價值，結果顯示：(1)術后2h后68例患者的顱內壓水平均有不同程度的升高，且患者的顱內壓升高改變程度與GCS評分改變、顱內病變相符合。(2)患者的顱內壓升高程度與術后預后存在相關性，當顱內壓增高程度越小時，患者的恢復良好率、輕度缺陷殘疾率越高，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越低；顱內壓增高程度越大時，患者的恢復良好率、輕度缺陷殘疾率越低，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越高(P<0.05)。(3)腦脊液乳酸水平與術后預后分析結果顯示，患者的腦脊液乳酸水平與預后存在相關性，腦脊液乳酸水平越低，則患者的恢復良好率、輕度缺陷殘疾率越高，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越低；腦脊液乳酸水平越高，患者的恢復良好率、輕度缺陷殘疾率越低，而重度殘疾率、植物生存率與病死率越高(P<0.05)。

綜上所述，顱內壓監(jiān)測與腦脊液乳酸水平均與重型顱腦損傷患者的預后相關，均對患者的預后具有較好的預測作用，值得臨床推廣應用。