葉琪毅

距骨骨折是足踝部嚴重創(chuàng)傷，近年來有明顯上升趨勢。距骨無單獨血液供應，創(chuàng)傷及手術損傷均可影響其血液供應，增加發(fā)生距骨缺血性壞死及創(chuàng)傷性關節(jié)炎并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]。在顯微無創(chuàng)手術技術的保障下，越來越多的距骨骨折選擇手術治療。多數(shù)學者選用空心加壓螺釘固定距骨骨折[3]，亦有選用可吸收材料固定距骨骨折者[4]。本研究選用空心加壓螺釘聯(lián)合可吸收材料固定治療，比較兩種治療方法的療效。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2016年6月治療的61例距骨骨折患者。術前均行64層CT三維重建,按不同手術方法分成兩組，空心加壓螺釘聯(lián)合可吸收材料組為研究組(28例)，單純采用空心加壓螺釘固定為對照組(33例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2 治療方法 手術入路采用踝關節(jié)的前內(nèi)側入路，術中逐層暴露,注意保護血管及相伴行的神經(jīng)，充分暴露距骨骨折塊，術中清理血腫的組織和碎骨片，將可以復位的骨折塊用空心釘導針臨時固定，術中C型臂透視下觀察距骨的復位情況，直到距骨骨折復位良好。研究組患者術中采用空心加壓螺釘加壓固定主要骨塊，用可吸收材料固定較小的骨塊；對照組患者單純采用空心加壓螺釘固定主要的骨折塊，反復沖洗后敷料包扎，石膏外固定。術中打入螺釘時需注意要垂直骨折線，避免打入距下關節(jié)。按照Hawkins 療效標準評定兩組術后療效的優(yōu)良率。

表1 兩組患者的基本術前資料

4 結果 平均隨訪時間為38.6個月(25～68個月)，患者切口均Ⅰ期愈合，骨折均達臨床愈合。研究組骨折愈合時間6～14 個月，平均6.5個月；對照組6～13個月，平均7.6個月。按照Hawkins 療效標準評定，研究組優(yōu)良率96.4%，對照組優(yōu)良率78.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。典型病例見圖1。

表2 兩組患者Hawkins療效標準評定比較[n(%)]

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圖1 患者男性，21歲，交通事故致左距骨粉碎性骨折伴脛距關節(jié)脫位。a、b．術前CT三維重建正側位提示距骨粉碎性骨折;c、d．行左距骨骨折空心加壓螺釘聯(lián)合可吸收材料固定術，克氏針交叉固定術，術后X線片提示骨折復位滿意;e，f．術后1.5年復查踝關節(jié)X 線片提示骨折愈合良好，距骨無壞死

討 論

距骨是踝部重要的負重骨，表面大部分屬于軟骨組織，距骨骨折后要求精確復位，否則可能產(chǎn)生嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎[5]。距骨血供大部分依賴小腿下端的跗骨竇動脈、管動脈及三角支吻合這三支動脈形成的骨膜動脈網(wǎng)，而缺少肌腱和肌肉的附著保護，因此距骨受到損傷后也極易造成血管斷裂導致缺血性壞死，這是距骨骨折后嚴重的并發(fā)癥[5-6]。目前有文獻報道距骨骨折后如果處理不當會發(fā)生距骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨不愈合、踝關節(jié)畸形及疼痛、功能障礙等嚴重并發(fā)癥[7]。由于距骨的特殊性，骨折后要求精準復位但又要保護好血供，這是治療中存在的兩個相互矛盾的難點，研究不同手術方式治療復雜距骨骨折的效果具有重要的臨床價值。

距骨骨折采用哪種內(nèi)固定方式最有效仍值得探討。多數(shù)學者選用空心加壓螺釘固定，認為空心加壓螺釘可有效加壓，堅強固定，在這樣良好的生物力學壞境下有利于骨折的愈合；亦有選用可吸收材料固定距骨骨折，認為可吸收材料在機體內(nèi)維持強度的時間足以滿足距骨骨折愈合的需要。有文獻報道[4]采用Biofix可吸收材料(芬蘭)內(nèi)固定治療距骨骨折獲得了滿意的療效。但無論何種方式，少有提及關節(jié)面骨折塊固定物的選取。筆者采用空心加壓螺釘聯(lián)合可吸收材料固定治療的創(chuàng)新術式，在術中主要骨折塊采用加壓螺釘，確保了主要骨折塊的堅強固定，減少移位帶來的并發(fā)癥；而為了減少對關節(jié)面的損傷，關節(jié)面的骨折塊及植骨塊的牢固固定采用較細的可吸收材料固定，相對于單純空心加壓螺釘固定具有更好的療效，患者的并發(fā)癥更少?？紤]原因可能是可吸收材料在骨折固定的初期強度足以維持復位，并可以維持到骨折愈合后才逐漸降解，強度逐漸喪失，可吸收內(nèi)固定物在逐漸失去強度的同時，反而有利于骨折的愈合。吸收螺釘和可吸收棒可以埋在關節(jié)面下，以保持關節(jié)面的光滑，從而減少了創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[8-9]。

本研究是一種新的手術方式，能在術中確保主要骨折塊的加壓堅強固定，關節(jié)面骨折塊及植骨塊的牢固固定,效果良好。目前國內(nèi)并無詳細、規(guī)范的聯(lián)合固定治療的研究，這為距骨骨折手術固定方式的選取提供了理論依據(jù)。