王棟棟,陳 凱,孫宏志,郭小文,胡曉東,黃勁東

近年來(lái)，隨著工業(yè)的發(fā)展及交通事故的頻發(fā)，骨折患者數(shù)量日益增加，其中小腿部位骨折創(chuàng)傷最常見(jiàn)，導(dǎo)致臨床上脛腓骨骨折發(fā)病率居高不下。由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，小腿脛腓骨中多段粉碎性骨折越來(lái)越多，而且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷、體液的大量丟失和高能量的急劇損耗。因此，根據(jù)脛腓骨骨折的特點(diǎn)，如何正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，采取何種固定治療方式進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)患者疾病治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。本文就此進(jìn)行了綜述，為臨床脛腓骨骨折的治療提供參考。

1 難復(fù)性脛腓骨骨折的定義及特點(diǎn)

難復(fù)性脛腓骨骨折是指兩個(gè)平面以上的脛腓骨雙骨干的斷裂，它不僅是簡(jiǎn)單的兩個(gè)骨折的疊加，還是一種坍塌式骨折，即多個(gè)骨折部位之間留下一段或多段游離骨干，常伴有骨塊的劈裂、分離、旋轉(zhuǎn)和移位等，其具有創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多、診治復(fù)雜等特點(diǎn)[1-2]。正常生理狀態(tài)下，脛骨主要通過(guò)骨膜血管和滋養(yǎng)動(dòng)脈兩個(gè)來(lái)源進(jìn)行血液供應(yīng)，以維持機(jī)體活動(dòng)[3]。脛腓骨骨折后，創(chuàng)傷部位的滋養(yǎng)血管和骨膜均發(fā)生斷裂或撕脫，高能量損傷導(dǎo)致骨膜血供消失，極易出現(xiàn)骨組織缺血性壞死；再加上骨折類(lèi)型復(fù)雜、開(kāi)放性創(chuàng)口污染、軟組織缺損嚴(yán)重等因素也會(huì)造成骨不愈合、組織感染、皮膚壞死等并發(fā)癥[4]。此外，高能量損傷暴力導(dǎo)致的脛腓骨骨折還會(huì)造成血管、肌肉等合并傷，最終形成骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重后遺癥。

2 難復(fù)性脛骨骨折的解剖學(xué)基礎(chǔ)

脛骨作為人體主干骨，是下肢支持人體質(zhì)量的核心部分，腓骨同樣負(fù)擔(dān)了1/6的人體承重量，兩者通過(guò)骨間膜和上下脛腓關(guān)節(jié)連接，構(gòu)成一個(gè)整體。脛腓骨的結(jié)合使得下肢可負(fù)荷生物應(yīng)力得到加強(qiáng)鞏固。脛骨中下1/3骨干的橫截面從上至下呈現(xiàn)為三棱形，然后逐漸過(guò)渡到四方形。然而就是在這一過(guò)渡區(qū)域和交界處，脛骨骨形態(tài)非常脆弱，極易發(fā)生骨折。脛骨前內(nèi)側(cè)覆蓋的皮膚、皮下組織和其他部位相比，少且菲薄，如果出現(xiàn)意外事故，該處發(fā)生骨折，骨折斷端的碎片非常容易劃破皮膚，最終導(dǎo)致開(kāi)放性骨折，使病情更復(fù)雜。脛骨滋養(yǎng)動(dòng)脈自脛骨軸上中1/3后側(cè)進(jìn)入骨內(nèi)滋養(yǎng)孔，然后再進(jìn)入脛骨皮質(zhì)中下行3.0～4.0cm到達(dá)骨髓腔內(nèi)。如果脛骨上中段1/3處、或是中下段1/3處發(fā)生骨折，脛后動(dòng)脈受損，滋養(yǎng)動(dòng)脈容易發(fā)生斷裂[5]，骨折端血液循環(huán)則不暢，受損骨膜血液供應(yīng)不足。與此同時(shí)，脛骨干下1/3處無(wú)肌肉組織附著，開(kāi)放性創(chuàng)口極易感染損傷，小腿下段骨組織缺血壞死，造成骨折愈合較慢而發(fā)生延遲愈合或不愈合。此外，在小腿解剖學(xué)上，脛腓骨、肌筋膜、脛腓骨間膜和深筋膜共同組成了4個(gè)筋膜室。脛腓骨骨折發(fā)生后髓腔內(nèi)出血、血管破裂出血或肌肉損傷出血等均會(huì)導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力急劇增加，從而引發(fā)肌肉、神經(jīng)缺血，形成骨筋膜室綜合征。下肢組織缺血壞死也會(huì)造成腓總神經(jīng)從損傷，下肢功能會(huì)受到嚴(yán)重影響。

3 難復(fù)性脛骨骨折的治療方案

脛腓骨骨折治療方案有多種，主要包括了術(shù)前評(píng)估、手術(shù)固定及注意事項(xiàng)等環(huán)節(jié)。

3.1 術(shù)前評(píng)估 臨床骨折治療大多采用手術(shù)固定治療方案。脛腓骨骨折術(shù)前需要評(píng)估軟組織損傷程度和骨折兩個(gè)方面的情況，尤其是難復(fù)性脛腓骨骨折，術(shù)前評(píng)估必不可少。(1)軟組織損傷程度：脛腓骨覆蓋的軟組織較少，骨折時(shí)是否為開(kāi)放性骨折，軟組織損失程度包括分度、腫脹度，神經(jīng)血管損傷及筋膜室綜合征并發(fā)癥等均是影響固定治療的重要因素。(2)骨折情況：大多數(shù)脛腓骨骨折均屬于開(kāi)放骨折，因此固定治療中需特別注意“階段固定”。損害控制骨科學(xué)概念[6-8]提出“階段固定”的重點(diǎn)是根據(jù)病情發(fā)展，在不同階段給予相應(yīng)的治療方案。具體有：早期治療的核心是做好清創(chuàng)、抗感染及軟組織修復(fù)；預(yù)防組織感染、缺血及壞死是為促進(jìn)損傷骨組織恢復(fù)創(chuàng)建一個(gè)穩(wěn)定環(huán)境；后期則是采用微創(chuàng)技術(shù)，行“微創(chuàng)”骨折內(nèi)固定治療，為關(guān)節(jié)早期功能鍛煉及骨折愈合創(chuàng)造最終的穩(wěn)定環(huán)境。初期治療中，外固定支架固定是第一階段的首選治療方法，使骨折斷端短時(shí)間內(nèi)保持相對(duì)的穩(wěn)定，避免了二次損傷。圖1a為脛腓骨中下段開(kāi)放性多段骨折X線(xiàn)檢查結(jié)果，圖1b為外支架固定治療。但該方法仍存在一定的缺陷，外支架固定時(shí)固定針需穿透髓腔(圖1b)，這對(duì)后期手術(shù)治療造成了一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此實(shí)際治療中，臨床醫(yī)生需根據(jù)不同骨折損傷類(lèi)型，選擇性采用外支架固定。例如，針對(duì)Gustilo Ⅰ、Ⅱ型骨折，傷口進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)縫合，跟骨結(jié)節(jié)牽引即可[9]，無(wú)需采用外固定支架固定，修復(fù)軟組織控制感染后即行內(nèi)固定，可避免對(duì)二期手術(shù)的影響，從而降低感染率，減少住院時(shí)間。而針對(duì)Gustilo Ⅲ型骨折，術(shù)前評(píng)估除清創(chuàng)預(yù)防感染，還需要首選外固定支架，保持骨折斷端的相對(duì)穩(wěn)定，避免再次錯(cuò)位損傷，促進(jìn)傷口愈合，為后續(xù)內(nèi)固定手術(shù)治療做好準(zhǔn)備。通過(guò)上述術(shù)前評(píng)估處理，既可以避免早期軟組織及骨折斷端的感染壞死，還能為后期內(nèi)固定手術(shù)治療做好準(zhǔn)備，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 內(nèi)固定選擇 根據(jù)骨折部位及AO分類(lèi)，復(fù)雜的脛腓骨骨折也稱(chēng)為42 C型骨折，42代表脛腓骨，C型則是復(fù)雜性骨折，即多處骨折伴有高能量損傷,機(jī)體全身處于應(yīng)激狀態(tài),生物儲(chǔ)備降低,手術(shù)復(fù)雜，患者不耐受等，見(jiàn)圖2。復(fù)雜的脛腓骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)及內(nèi)固定物的選擇是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素。過(guò)去，骨折內(nèi)固定常采用傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)治療，AO原則對(duì)指導(dǎo)骨折內(nèi)固定治療雖然起到了積極的作用，但是后續(xù)存在一定的生物學(xué)缺陷。因此，在AO技術(shù)基礎(chǔ)上，微創(chuàng)技術(shù)(BO)的出現(xiàn)和發(fā)展給創(chuàng)傷骨科治療帶來(lái)了新的思想方向和治療方法?，F(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)理念逐漸被認(rèn)可并在臨床得到廣泛應(yīng)用。

圖1 a.脛腓骨中下段開(kāi)放性多段骨折X線(xiàn)片；b.外固定支架固定治療

復(fù)雜的脛腓骨骨折固定治療有多種選擇，例如髓外固定和髓內(nèi)固定。難復(fù)性脛腓骨骨折髓外固定治療主要是采用MIPPO技術(shù)置入橋接鋼板，雖然起到了固定作用，但是對(duì)損傷嚴(yán)重的軟組織和骨膜會(huì)造成二次傷害，血液供應(yīng)遭到進(jìn)一步破壞。另外，脛腓骨多段粉碎性骨折，復(fù)位非常困難，常需切開(kāi)復(fù)位，置入橋接鋼板固定增加了骨折延遲愈合、不愈合及切口感染、內(nèi)置物外露等并發(fā)癥。外部固定中非手術(shù)治療還包括了石膏外固定，整個(gè)小腿均需要石膏固定，膝踝關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受到影響，骨折愈合后膝踝關(guān)節(jié)功能退化，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)直、僵硬等現(xiàn)象，同時(shí)骨折對(duì)位、對(duì)線(xiàn)往往欠佳，治療效果不理想[10]。因此，臨床上目前脛腓骨骨折不推薦髓外固定治療。

復(fù)雜的脛腓骨骨折治療目前大多采用中心髓內(nèi)固定治療，主要是脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定，其不會(huì)額外增加容積。在創(chuàng)傷部位存在明顯腫脹的情況下，髓內(nèi)釘也可以大大降低切口并發(fā)癥的發(fā)生。髓內(nèi)釘屬于中軸線(xiàn)固定，從力學(xué)角度分析，髓內(nèi)釘更接近于正常脛骨力線(xiàn)，其固定堅(jiān)固，沒(méi)有應(yīng)力遮擋，有利于促進(jìn)術(shù)后患肢功能的恢復(fù)[11]。當(dāng)患者骨折端穩(wěn)定后下床負(fù)重時(shí)，髓內(nèi)釘對(duì)骨折端具有軸向加壓作用，有助于骨折愈合[12]。另外，彈性髓內(nèi)釘對(duì)于脛腓骨多段性骨折具有應(yīng)力分享式的力學(xué)傳導(dǎo)作用，鈦合金良好的彈性恢復(fù)力通過(guò)髓腔的3個(gè)接觸點(diǎn)轉(zhuǎn)換為推力和壓力，可促進(jìn)骨折的復(fù)位，其彈性固定作用在肢體進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)和部分負(fù)重活動(dòng)時(shí)骨折端存在微動(dòng)和可變性，有利于骨痂的形成，促進(jìn)骨折的早期愈合[13-14]。

脛骨內(nèi)固定后還需要進(jìn)行腓骨固定，難復(fù)性脛腓骨骨折中腓骨固定有助于恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和對(duì)力線(xiàn)的支撐，腓骨復(fù)位重建了脛腓骨骨間韌帶的連接，可防止脛骨的旋轉(zhuǎn)畸形，能幫助脛骨復(fù)位。固定腓骨對(duì)脛骨骨折固定后出現(xiàn)的力線(xiàn)不良有改善作用，還能恢復(fù)骨間膜血供系統(tǒng)，改善脛腓骨血供狀況[15-16]。因此，腓骨固定復(fù)位也在難復(fù)性脛腓骨骨折內(nèi)固定治療中不可或缺。脛腓骨內(nèi)固定治療見(jiàn)圖2。

a b c

圖2 脛腓骨多段骨折及內(nèi)固定治療.a.脛腓骨干C3型骨折；b.閉合鋼板橋接固定；c.術(shù)后6個(gè)月骨折基本愈合

髓內(nèi)固定符合生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，具有橫向、軸向和抗彎的穩(wěn)定性，可避免固定后的骨折端發(fā)生移位或錯(cuò)位成角。該治療方式與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位比較屬于微創(chuàng)治療，其鐮刀狀的彎頭設(shè)計(jì)為閉合復(fù)位提供了方便，對(duì)骨膜和局部血運(yùn)的破壞小，創(chuàng)傷小，更適合在臨床推廣使用[17]。

如果脛骨骨折在脛骨上端或下端，如脛骨平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)面存在塌陷與骨折塊移位，單位面積上所承受的壓力不均，局部接觸面的軟骨磨損，均會(huì)加重疾病進(jìn)展。如圖3所示，圖3a為脛骨平臺(tái)骨折，圖3b為脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅲ型骨折，此時(shí)單純使用髓內(nèi)釘無(wú)法達(dá)到治療效果，首先需將壓縮骨折塊復(fù)位，行松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定聯(lián)合球囊擴(kuò)張復(fù)位硫酸鈣骨水泥填充治療。如圖4所示，圖4a為松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充治療后3d X線(xiàn)結(jié)果，圖4b和圖4c分別為治療后30d及60d X線(xiàn)檢查結(jié)果。關(guān)節(jié)鏡下撬撥復(fù)位自體或異體骨移植聯(lián)合拉力螺釘固定也是是目前治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折最常見(jiàn)的方式。在此基礎(chǔ)上結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、球囊擴(kuò)張技術(shù)、可注射硫酸鈣骨水泥等微創(chuàng)手段治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折，效果良好。

圖3 a.脛骨平臺(tái)骨折;b.脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅲ型骨折

圖4 a.松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充治療后3d;b.術(shù)后30d和60d X線(xiàn)片

3.3 手術(shù)操作方法 難復(fù)性脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療中，根據(jù)骨折移位方向，在脛骨兩端外側(cè)或內(nèi)側(cè)分別植入斯氏針，裝入二維撐開(kāi)器，撐開(kāi)創(chuàng)傷部位，先進(jìn)行腓骨復(fù)位,然后在患肢的外踝尖1cm處作1.5cm長(zhǎng)的手術(shù)切口，尖錐開(kāi)口器撐開(kāi)切口，暴露手術(shù)視野，最后，根據(jù)腓骨最窄處髓腔直徑的2/3，選擇合適的彈性髓內(nèi)針植入。對(duì)于無(wú)法復(fù)位的腓骨斷端，采用克氏針操縱桿技術(shù)閉合復(fù)位后，再采取上述操作植入合適的彈性髓內(nèi)針進(jìn)行內(nèi)固定。脛骨復(fù)位方法和腓骨相同，在脛骨外側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)開(kāi)口進(jìn)針，插入導(dǎo)針后，空心轉(zhuǎn)擴(kuò)髓，根據(jù)髓腔直徑植入合適的空心脛骨髓內(nèi)釘。特殊情況下，為避免中間游離骨塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)，擴(kuò)髓時(shí)可采用2枚施氏針?lè)謩e從內(nèi)外側(cè)半皮質(zhì)固定后C型臂透視下擴(kuò)髓，如位置不理想可結(jié)合阻擋釘技術(shù)輔助復(fù)位，最終實(shí)現(xiàn)脛骨內(nèi)固定復(fù)位治療。

3.4 注意事項(xiàng) 脛腓骨多段骨折治療原則主要是恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和負(fù)重。因此，內(nèi)固定治療中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注膝、踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能恢復(fù)，避免骨折端的成角畸形和旋轉(zhuǎn)移位導(dǎo)致的關(guān)節(jié)勞損[18]。術(shù)中復(fù)位應(yīng)注意下肢力線(xiàn)、旋轉(zhuǎn)及長(zhǎng)度，具體有：(1)控制術(shù)中脛骨長(zhǎng)度。一般而言，大多數(shù)患者骨折后骨折線(xiàn)分為橫形和斜形。如果骨折線(xiàn)是橫形，臨床治療采用閉合復(fù)位即可，患者脛骨預(yù)后長(zhǎng)度即能恢復(fù)正常，而斜形骨折大多數(shù)是粉碎性骨折，若不采取相應(yīng)措施，臨床上易出現(xiàn)肢體短縮的情況。針對(duì)這一類(lèi)骨折患者需要進(jìn)行充分的術(shù)前預(yù)估。骨折術(shù)中應(yīng)注意將患者健側(cè)消毒，通過(guò)儀器監(jiān)測(cè)和健側(cè)對(duì)比得到正確的脛骨長(zhǎng)度。一旦發(fā)現(xiàn)置入髓內(nèi)釘后患側(cè)肢體有短縮，立刻鎖定遠(yuǎn)端部位，向下敲擊髓內(nèi)釘矯正，直到患肢脛骨長(zhǎng)度符合預(yù)期[19]。(2)控制術(shù)中旋轉(zhuǎn)也是脛腓骨多段骨折治療中的難點(diǎn)。術(shù)前分別在患者的髂前上棘及髕骨中點(diǎn)做記號(hào)，輔助手術(shù)部位的確定。術(shù)中消毒直至髂前上棘，并備一長(zhǎng)的細(xì)線(xiàn)，閉合復(fù)位置入髓內(nèi)釘后將線(xiàn)通過(guò)髂前上棘和髕骨中點(diǎn)，再向下觀(guān)察是否位于第1、2趾間，如發(fā)現(xiàn)有旋轉(zhuǎn)畸形，可在遠(yuǎn)端鎖定后作相應(yīng)的調(diào)節(jié)[20]。

4 小結(jié)

難復(fù)性脛腓骨骨折仍是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)，必須全面了解各種治療方法的長(zhǎng)處和短處，根據(jù)脛腓骨骨折的特點(diǎn)，采取正確的治療方式，精心設(shè)計(jì)手術(shù)。髓內(nèi)固定是中心性固定，符合生物力學(xué)原理,結(jié)合撐開(kāi)器和操縱桿技術(shù)后大幅度提高了難復(fù)性脛腓骨多段骨折治療的成功率，同時(shí)還可避免軟組織的損傷，增加骨折端穩(wěn)定性，保護(hù)了骨折端血運(yùn)，有較高的安全性，提高了骨折愈合率[21-23]。但臨床上難復(fù)性脛腓骨骨折治療還存在許多其他問(wèn)題，仍需要更多病例和探索更加優(yōu)化的治療方法。