劉鵬飛，常玉玲，孫豐坤

（1.東營市第二人民醫(yī)院骨科，山東 東營 257335；2.東營市第二人民醫(yī)院綜合保健科，山東 東營257335）

胸腰椎骨折是臨床中常見脊柱損傷類型，其主要致傷原因大多數(shù)為高能量損傷，常導致脊柱不穩(wěn)定及后凸畸形，或伴神經(jīng)損傷，且畸形可進一步加重，若不及時予以有效治療，晚期將引發(fā)代償性損傷疼痛，或遲發(fā)型癱瘓，所以盡早手術是提高預后的關鍵[1，2]。目前胸腰椎骨折手術目的在于重建脊柱穩(wěn)定性，恢復椎體高度及椎管容積，促使受壓脊髓充分減壓[3]。既往研究[4]證實椎弓根螺釘內(nèi)固定治療具有較好穩(wěn)固性和矯正效果。隨著臨床不斷研究，脊椎后路椎弓根螺旋釘內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸應用于胸腰椎骨折治療，且取得較好反響。但研究[5]發(fā)現(xiàn)，由于術前或術后各種影響因素的存在，術后椎體高度恢復效果存在一定差異。鑒于此，本文特分析后路復位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復胸腰椎骨折的影響療效的相關影響因素，詳細如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013-01-2016-10，我院收治的63例行后路復位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復治療的胸腰椎骨折患者病例資料，其中男/女=37/25，年齡在 19～60 歲，平均（36.12±5.03）歲，病程在1周～3個月，平均（1.26±0.15）周；致傷原因：高空墜落傷18例，交通事故傷25例，重物擊打傷16例，其他 3 例；受損椎體：L1、L2、L3、L4、T11及T12分別 8例、25例、12例、5例、8例、4例；38例采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定修復，25例采用跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定修復。

納入標準：年齡在18～60歲；經(jīng)臨床確診的胸腰椎骨折；患者伴胸腰部疼、腫脹及壓痛和活動受限等癥狀；后凸在20°以上或椎體前緣壓縮在50%以上者；受損椎體至少一側(cè)椎弓根完整；無麻醉藥物禁忌證者；可耐受手術。排除標準：符合納入標準；排除骨質(zhì)疏松性骨折或病理性骨折；伴脊髓損傷需前后路聯(lián)合手術者；伴代謝性疾病及嚴重骨質(zhì)疏松癥者；合并心、肝、腎、肺等重要內(nèi)臟疾病，而無法耐受手術者；符合納入標準，但患者要求保守治療；同期參與其他藥物研究者；病例資料不完整者；患者不予配合，研究過程中自行退出，或轉(zhuǎn)院治療者。剔除研究過程中出現(xiàn)其他嚴重疾病，病情惡化，不宜繼續(xù)參與研究者。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)后路手術，所有患者采用內(nèi)固定型號以及品牌均相同，且手術操作醫(yī)師操作習慣均相同。采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位于手術床，將胸部、髂前上棘墊高，使腹部懸空，并以損傷椎體為中心，采取后正中切口，暴露損傷椎體及與之相鄰的上下椎體棘突、椎板以及上下關節(jié)突和橫突。其中38例采用人字嵴或橫突定位明確椎弓根螺釘進釘點，經(jīng)損傷的椎體采用椎弓根螺釘內(nèi)固定技術，具體操作：首先在損傷椎體上下椎弓根置入螺釘，根據(jù)術前的CT檢查結果在受損椎弓根較完整的一側(cè)或兩側(cè)置入椎弓根螺釘，根據(jù)相鄰的椎體正常的勝利弧度進行預彎曲，適當撐開，置入、鎖定，進行傷椎的撐開復位，然后結合患者的病情對損傷椎體上下間隙進行適當撐開復位，促使椎體高度的恢復，然后采用鎖固釘棒連接，針對存在椎管侵犯者進行椎板減壓。經(jīng)損傷椎體的另一側(cè)椎弓根進行椎管內(nèi)植骨，去除椎板外緣及關節(jié)突骨皮質(zhì)，然后進行外側(cè)植骨融合，切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合皮膚。25例患者行跨傷椎固定治療，除在術中采用傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術外，其余操作基本同經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術。

修復后處理：術后患者絕對臥床休息，24～48 h后若引流量在50 ml以下則可考慮拔出引流管，2周后根據(jù)患者具體恢復情況考試腰背肌鍛煉，臥床4周后在腰背支具保護下逐漸脫離床，下床活動，術后3個月去除支具。

術后1個月、3個月以及6個月和1年分別進行門診復查，并根據(jù)其功能恢復情況知道其進行系統(tǒng)全面的功能康復鍛煉。

1.3 觀察指標 椎體壓縮程度評價[6]：分別在術前和術后進行如下測量?；颊邆?cè)位X線平片測量患椎椎體前后緣高度，分別記A1、A2，與之相鄰的椎體前后緣高度平均值分別記為B1、B2，患椎椎體前緣壓縮率 C=（B1-A1）/B1×100%；患椎椎體后緣壓縮率為 D=（B2-A2）/B2×100%。

后凸畸形角（Cobb角）測量[7]：Cobb角測量取術前術后側(cè)位X線片患椎上位椎體上緣，下位椎體下緣做一平行線，并分別做一條垂直線，兩垂直線夾角即Cobb角。根據(jù)術后矯正率情況進行評估。矯正率=（術前Cobb角-術后Cobb角）/Cobb角×100%。

術前術后均評估損傷平面及以下的感覺、運動殘存情況，參照Frankel提出的標準[8]分5個級別。A級：損傷平面及以下的深淺感覺均完全消失，且肌肉運動功能完全消失；B級：損傷平面以下運動功能消失，僅包括骶區(qū)在內(nèi)的某些區(qū)域感覺存留；C級：損傷平面以下某些肌肉運動功能殘存；D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，患者在他人幫助下可行走；E級：深淺感覺以及運動、大小便等功能良好，有病理反射。

功能恢復評估采用Oswewtry功能障礙指數(shù)問卷調(diào)查表（ODI）[7]：主要評價疼痛、日常生活能力（穿衣、洗漱等）、提物、坐、行走、站立、睡眠、性生活、社會活動及旅行幾方面。每一項包括6個選項，最高分為5分，隨每項功能的減弱得分逐漸從0分增加至5根，即得分越高表示功能障礙情況越嚴重。腰背部功能狀況：ODI得分在0～20分即為優(yōu)；21～0分即為良；41分級以上即為差，腰背部功能恢復優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/62×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用（±s）表示，重復測量采用方差齊性分析；計數(shù)資料用 n(%)描述，采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，最小理論頻數(shù)＜5的四格表采用確切概率法，進行療效多因素Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 本組患者術前及術后Frankel分別變化

術后1年隨訪丟失1例，共隨訪62例。術后1年與術前Frankel分級分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表1。

2.2 術前及術后隨訪椎體恢復情況分析 本組患者術后椎體前后緣壓縮率及Cobb角均較術前下降，且差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。且術后隨訪1個月～1年上述指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 術后1年本組患者ODI評估結果分析 術后1年患者Oswewtry功能障礙指數(shù)（16.02±5.02）分，其中腰背部功能：45例為優(yōu)，9例為良，8例為差，優(yōu)良率為87.09%。

表1 本組患者術前及術后Frankel分別變化

表2 術前及術后隨訪椎體恢復情況分析（±s）

表2 術前及術后隨訪椎體恢復情況分析（±s）

時間 例數(shù) 椎體前緣壓縮率（%） 椎體后緣壓縮率（%） Cobb角（°）術前 62 47.62±15.02 13.91±6.28 14.32±4.16術后 1 周 62 11.95±6.59 6.34±2.24 6.54±2.17術后 1 個月 62 11.75±6.08 6.35±2.35 6.55±2.32術后 3 個月 62 12.15±6.23 6.39±2.18 6.55±2.19術后 6 個月 62 12.62±6.25 6.42±2.05 6.56±2.14術后 1 年 62 12.72±6.68 6.52±2.14 6.57±2.34 F 181.26 55.02 88.51 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 術后1年腰背部功能恢影響單因素分析

2.4 術后1年腰背部功能恢影響單因素分析 經(jīng)分析，胸腰椎骨折患者不同年齡、病程、內(nèi)固定方式、術中進釘次數(shù)、內(nèi)置物留置時間、術后配帶支具時間以及術前椎體前緣壓縮率和術前Cobb角患者術后療效差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

2.5 后路復位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復胸腰椎骨折療效多因素Logistic回歸分析 將2.3中存在統(tǒng)計學差異的因素作為自標量，并進行賦值年齡（≥50歲=0，＜50歲=1）、病程（＞3周=0，≤3周=1）、內(nèi)固定方式（跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定=0，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定=1）、術中進釘次數(shù)（≥2次=0，1次=1）、內(nèi)置物留置時間（＞12 個月=0，8～12個月=1）、術后配帶支具時間（＜3個月=0，≥3個月=1）；術前椎體前緣壓縮率術前Cobb角均為（平均值±標準差）形式]。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，病程＞3周、術前椎體前緣壓縮率及Cobb角較高均是影響后路復位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復胸腰椎骨折療效的危險因素；經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定修復是其保護因素。見表4。

表4 后路復位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復胸腰椎骨折療效多因素Logistic回歸分析

3 討論

胸腰椎骨折是常見脊柱骨折，可給患者造成嚴重災難，且隨年齡增長有所變化。目前臨床有關脊柱骨折治療主要以手術為主，手術的主要目的在于恢復椎體的正常高度，使得脊柱恢復穩(wěn)定性。既往研究[9]發(fā)現(xiàn)前路手術不僅給患者造成的創(chuàng)傷較大，且出血多，極易造成胸腹腔臟器損傷。隨著臨床不斷研究，后入路固定術得以發(fā)展，且取得較好的效果。研究[10]表明椎弓根螺釘固定不僅能起到固定骨折椎體的作用，還具有復位作用。

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)復位主要是利用脊柱前、后縱韌帶與椎間盤纖維環(huán)之間的牽拉作用，促使椎體前緣骨塊以及向椎管內(nèi)突出骨塊完全或部分復位，并恢復塌陷椎體原有外形。則需要依靠起撐開復位作用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)維持復位后椎體位置的固定。但由于脊柱前縱韌帶、椎間盤前側(cè)纖維環(huán)均處于緊張的狀態(tài)，此時椎體間隙增寬，因此脊柱力傳導并不通過傷椎，直接從患椎上位椎體通過椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)傳至患椎下方的椎體，此時椎弓根螺釘承受力最大。張文武等[11]人經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折病程、椎體前緣高度以及Cobb角等均是影響椎弓根內(nèi)固定術后療效的相關因素。研究[12]認為手術操作中反復進釘可導致釘?shù)罃U大松動以及骨丟失等，繼而破壞釘界面穩(wěn)定性，造成術后椎弓根螺釘松動，影響內(nèi)固定效果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，病程＞3周、術前椎體前緣壓縮率及Cobb角較高均是影響后路復位椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)修復胸腰椎骨折療效的危險因素；經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定修復是其保護因素。學者[13]認為脊柱骨折后越早手術效果越好。胸腰椎骨折發(fā)生數(shù)小時內(nèi)椎體骨松質(zhì)骨小梁間已近形成充分纖維蛋白網(wǎng)架，且迅速機化、鈣化，逐步形成拉力更大的膠原纖維網(wǎng)架，繼而措施最佳手術治療時機。一般認為骨折后48 h內(nèi)復位內(nèi)固定手術可避免骨小梁空腔的形成。研究[14]證實在骨折3個月后進行矯正者療效更加顯著。本結果中病程在3周及以下患者術后療效明顯較病程在3周以上者好，因此，鼓勵椎體壓縮骨折后早期行手術可能會獲得更好的椎體高度恢復效果。術前傷椎椎體壓縮程度主要反映椎體受傷時能量負載的程度。大多學者[3,7]采用后路椎弓根螺釘系統(tǒng)修復治療胸腰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)椎體前緣、中及后緣高度均不同程度恢復，其增加值和椎體壓縮程度呈現(xiàn)一定正相關性，并且以椎體前緣的相關性最強。本結果中術前椎體前緣壓縮率較大影響術后腰背部功能恢復。

綜上所述，胸腰椎骨折后盡早行后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定修復可取得較好恢復效果，但同時應注意監(jiān)測患者術前椎體前緣壓縮程度及Cobb角度情況。有關骨質(zhì)疏松對骨折術后恢復的影響已有大量研究[8,15]證實。但鑒于骨質(zhì)疏松是釘棒內(nèi)固定術的相對禁忌證，本次研究直接將其排除在外，有待納入骨質(zhì)疏松患者，并采取有效釘?shù)缽娀胧?，進一步分析術前骨質(zhì)疏松對術后療效的影響。