李朝暉，馬虎升

（河南省洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院 1.足踝外科，2脊柱外科，河南 洛陽 471000）

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者年齡較大，長期脊柱退變導(dǎo)致黃韌帶增厚，形成側(cè)隱窩軟性狹窄，內(nèi)鏡下切除單次切除量較少，需要多次操作，效率較低[1]。我科室改進(jìn)切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)方法，初次磨鉆磨除進(jìn)入椎管再沿神經(jīng)根走向進(jìn)行精準(zhǔn)化切除減壓，增加脊柱的穩(wěn)定性；同時對黃韌帶進(jìn)行整塊切除，避免反復(fù)鉗夾操作，手術(shù)效率得到提高?，F(xiàn)總結(jié)手術(shù)療效、經(jīng)驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2016年10月于我院治療的54例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者,男性34例，女性20例；年齡51～78歲，平均（69.31±6.45）歲；責(zé)任節(jié)段：L3-412例，L4-530例，L5-S112例。

1.2 方法

全麻后取俯臥位，適當(dāng)過屈位使椎板間隙張開，明確手術(shù)節(jié)段后患側(cè)棘突間隙旁開取7 mm左右縱行切口，逐層打開皮下組織。工作套筒進(jìn)入椎板間隙黃韌帶表面，采用髓核鉗、射頻電極清理黃韌帶表面脂肪組織、纖維。（1）內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)及椎板切除：內(nèi)鏡監(jiān)視下由棘突根部向外磨除上位椎板下緣約3 mm，下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣向下磨除直至顯露3 mm左右的深部上關(guān)節(jié)突，此時上關(guān)節(jié)突位于黃韌帶與下關(guān)節(jié)突之間。再以相同方法磨除部分下位椎板，工作管道朝上關(guān)節(jié)突適當(dāng)傾斜，逐步向上磨除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)突、椎板直至殘留于黃韌帶外層薄層皮質(zhì)骨。內(nèi)鏡下采用椎板咬骨鉗咬除黃韌帶表面殘留薄層皮質(zhì)骨。（2）黃韌帶切除：分別經(jīng)上、下位椎板的下緣、上緣以及小關(guān)節(jié)內(nèi)緣將黃韌帶切開，黃韌帶切除面積較椎板窗面積略?。?c）。（3）側(cè)隱窩及椎管內(nèi)減壓：內(nèi)鏡觀察下根據(jù)減壓神經(jīng)根的走向采用藍(lán)鉗將上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)咬除，外側(cè)至神經(jīng)根外緣顯露，尾側(cè)至椎弓根內(nèi)壁。若神經(jīng)根位置不易辨識可將椎板上緣關(guān)節(jié)突基底部磨除以清晰辨認(rèn)，若神經(jīng)根靠近椎弓根內(nèi)壁則避免骨質(zhì)過度磨除造成峽部損傷。明確減壓充分后探查神經(jīng)根、硬膜囊，采用射頻電極止血，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后24 h即可再腰圍保護(hù)下下床活動。

表1 手術(shù)前后癥狀、功能指標(biāo)比較（±s）

表1 手術(shù)前后癥狀、功能指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后 1 月比較，bP＜0.05。

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后24個月ODI指數(shù)（%） 80.31±5.87 28.41±3.31a 20.01±3.02ab 19.23±2.15ab腰部 VAS 評分 6.67±1.01 2.87±0.39a 1.83±0.24ab 1.77±0.12ab下肢 VAS 評分 7.71±0.96 2.87±0.30a 1.94±0.21ab 1.91±0.14ab骨性側(cè)隱窩角 17.32±2.81 34.42±4.12a 32.56±3.12ab 31.11±2.87ab軟性側(cè)隱窩角 15.65±2.23 30.98±3.23a 28.98±2.87ab 28.61±2.14ab

2 結(jié)果

54例患者均成功完成手術(shù)，平均耗時（68.23±12.87）min，出血量均較低，住院時間（5.34±1.92）d。術(shù)后 2 周內(nèi)3例患者出現(xiàn)間歇性下肢疼痛，服用加巴噴丁、索羅索芬鈉后緩解；6～12個月時4例發(fā)生腰背一過性疼痛加重，給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛后緩解；無切口感染、神經(jīng)損傷、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1可見，患者術(shù)后3、6、24個月的ODI指數(shù)和腰部、下肢VAS評分較術(shù)前均顯著降低，骨性、軟性側(cè)隱窩角均顯著大于術(shù)前，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)療效，其中28例為優(yōu)，20例為良，5例為中，優(yōu)良率為88.89%。

3 討論

既往報道顯示，腰椎骨性側(cè)隱窩狹窄癥行內(nèi)鏡減壓對內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)及椎板多采用高速磨鉆直接切除，但由于內(nèi)鏡下難以整體觀察受壓神經(jīng)根與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，骨量切除難以做到準(zhǔn)確把握，缺乏針對性減壓[2]。本研究在黃韌帶切開前，先將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板磨除3 mm左右；黃韌帶切除神經(jīng)根顯露后，以神經(jīng)根走向切除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以獲得有效的神經(jīng)根減壓，側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根受到的骨性壓迫得到解除，進(jìn)行精準(zhǔn)的骨性側(cè)隱窩減壓[3]。本研究手術(shù)耗時為（68.23±12.87）min，較既往報道內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥明顯降低，其原因在于在進(jìn)行黃韌帶切除時，肥厚較輕進(jìn)行者一次性切除，明顯肥厚者進(jìn)行分層切除，并且黃韌帶切除面積略低于椎板窗面積，避免了反復(fù)進(jìn)行黃韌帶咬切，提高手術(shù)效率。本研究結(jié)果顯示術(shù)后的ODI指數(shù)、腰部、下肢VAS評分較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），表明該手術(shù)方案治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的有效性。本研究隨訪指標(biāo)中納入了國內(nèi)報道較少的骨性及軟性側(cè)隱窩角[4]，結(jié)果顯示術(shù)后骨性、軟性側(cè)隱窩角較術(shù)前獲得了顯著增加，有效解除了側(cè)隱窩狹窄。

本術(shù)式需要注意以下幾點：（1）對于椎板窗嚴(yán)重狹窄者，工作套管難以清晰顯露黃韌帶，可以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣為解剖標(biāo)志，先切除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)與椎板，再進(jìn)行黃韌帶處理。（2）工作通道進(jìn)入椎管后射頻電極電凝止血應(yīng)與炎性血管壁緊貼進(jìn)行，避免神經(jīng)根、損傷硬膜囊損傷。（3）把握嚴(yán)格適應(yīng)癥，對于多節(jié)段患病或腰椎失穩(wěn)者，需根據(jù)具體病情調(diào)整手術(shù)方案。