劉晉 張彩蘋

山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,太原030001

2018年全球哮喘防治指南(Global Initiative for Asthma,GINA)指出支氣管哮喘(哮喘)是一種異質(zhì)性疾病,通常以慢性氣道炎癥為特征,具有呼吸道癥狀的病史,例如喘息,呼吸短促,胸悶和咳嗽等,這些癥狀及其嚴(yán)重程度可隨時間變動而變化,同時具有可逆的呼吸氣流受限[1]。異質(zhì)性指同一種疾病,在不同患者個體存在差異。這種差異是由哮喘復(fù)雜多樣的發(fā)病機制、遺傳學(xué)及分子機制引起的。由于多種慢性炎癥細(xì)胞參與了哮喘的發(fā)生發(fā)展,所以氣道炎癥評估對于哮喘的診斷治療以及預(yù)后具有十分重要的臨床意義,然而缺乏一種敏感簡單特異的方法來監(jiān)測氣道炎癥的變化。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類具有重復(fù)性好、無創(chuàng)等優(yōu)點,與氣道活檢的病理改變基本一致,可以連續(xù)監(jiān)測以及客觀評估治療效果,更加簡潔地反映氣道的炎癥狀態(tài)[2]。

血常規(guī)中的中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)和血小板-淋巴細(xì)胞比值(platelet-lymphocyte ratio,PLR)是近年來研究較多的反應(yīng)機體免疫和慢性炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物,因其易于檢測而受到廣泛關(guān)注,與腫瘤診斷、病情檢測和預(yù)后密切相關(guān)[3]。

本研究通過探討誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類與NLR、PLR 來探討急性發(fā)作期哮喘患者的病情嚴(yán)重程度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月至2018年1月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科住院急性發(fā)作期哮喘患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2016年支氣管哮喘防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],確定為哮喘,并進行病情輕重分級；(2)入院第2天可以完成誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有支氣管擴張、COPD、肺癌、間質(zhì)性肺病、肺結(jié)核等其他肺部疾??；(2)合并變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病、肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎等嗜酸粒細(xì)胞(eosinophil,EOS)升高的疾?。?3)患者合并有慢性全身性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等)。

共有85例哮喘患者納入研究,本實驗經(jīng)過倫理委員會審查通過,研究程序均按照2013版 《赫爾辛基宣言》,其中男29例,女56例。均符合中華醫(yī)學(xué)會制訂的2016年支氣管哮喘防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情輕重分級。輕度26例,中度44例,重度15例,均進行誘導(dǎo)痰檢查。

1.2 檢測方法(1)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類計數(shù)：參考2015版咳嗽的診斷與治療指南中關(guān)于高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞檢測方法[5]：3%的高滲鹽水超聲霧化誘導(dǎo)出痰液,留取患者用力咳出的深部痰約2 ml置于清潔培養(yǎng)皿中；用鑷子夾取黏稠痰液于離心管中,加入4倍體積0.1%二硫蘇糖醇37℃水浴30 min,震蕩搖勻,3 000 r/min,離心半徑6.25 cm,離心10 min,留取上清涂液,風(fēng)干后甲醇固定,瑞士染色；光鏡下對400個以上炎癥細(xì)胞進行分類。(2)肺功能測定：采用德國耶格大型肺功能儀進行測定,選取第1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1),FEV1%pred、FEV1/FVC作為主要評價指標(biāo)。

1.3 氣道炎癥表型的劃分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[6-7]等根據(jù)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類計數(shù)將哮喘表型分為：EOS 型,痰 EOS% ≥ 3%,且中性粒細(xì)胞(neutrophil,NEU)% ＜ 61%；NEU 型,痰EOS% ＜3%,且 NEU% ≥61%；混合細(xì)胞(mixed,MIX)型,痰EOS%≥3%,且NEU%≥61%；寡細(xì)胞(paucigranulocytic,PAU)型,痰EOS%＜3%,且NEU%＜61%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以表示,經(jīng)方差齊性檢驗,方差齊性計量資料,采用方差分析,方差不齊,采用Kruskal-WallisH秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗。探討兩變量間的相關(guān)關(guān)系,采用Pearson分析方法,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)性分析 NLR 與PLR 呈正相關(guān)(r=0.750,P＜0.001),見圖1。NLR 與FEV1%pred呈負(fù)相關(guān)(r=-0.284,P=0.048),見圖2。NLR 與FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)(r=-0.359,P=0.011),見圖3。PLR 與 FEV1%pred 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.364,P=0.010),見圖4。而本研究顯示,PLR 與FEV1/FVC無明顯相關(guān)性,可能與樣本量不足有關(guān),尚需大量樣本進一步探究兩者關(guān)系。

圖1 NLR與PLR呈正相關(guān)

圖2 NLR 與FEV1%pred呈負(fù)相關(guān)

2.2 哮喘病情輕重資料比較 哮喘急性發(fā)作期患者輕、中、重3組間比較。3組間患者的年齡、性別、BMI、病程、吸煙率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.49、3.00、0.05、1.49,P值均＞0.05)見表1。3組患者臨床資料比較見表2,重度哮喘患者NLR、PLR 顯著大于輕、中度哮喘患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.70、11.67,P值均＜0.01)。重度哮喘患者FEV1%pred、PaO2顯著低于輕、中度哮喘患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.83、13.37,P值均＜0.01)。重度哮喘患者會出現(xiàn)低PaO2與高PaCO2,是病情加重的表現(xiàn),本研究中PaCO2高于輕、中度哮喘患者,與既往資料研究結(jié)果一致。然而差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮與其樣本量不足相關(guān),需進一步擴大研究樣本。

圖3 NLR與FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)

圖4 PLR 與FEV 1%pred呈負(fù)相關(guān)

2.3 哮喘不同表型資料比較 不同表型氣道炎癥分型,4組間患者的年齡、性別、BMI、病程、吸煙率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.37、4.42,0.89、0.59、1.67,P值均＞0.05),見表3。4組患者臨床資料比較見表4。痰EOS%、痰NEU%、血EOS%、血NEU%在4組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=62.76、68.17、6.96、28.50,P值均＜0.01)。NLR、PLR 在 NEU 型哮喘患者中顯著升高,在4 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.34、3.01,P值均＜0.05)。

2.4 病情嚴(yán)重程度與表型構(gòu)成比分析 85例哮喘患者,按不同嚴(yán)重程度分為輕度26 例、中度44例、重度15例；按表型分為EOS 型22例,NEU型35例,MIX型20例,PAU 型8例。不同嚴(yán)重程度哮喘患者的表型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.42,P＜0.05),見表5。

表1 病情輕重患者一般情況比較

表2 病情輕重患者臨床資料比較()

表2 病情輕重患者臨床資料比較()

注：1 mm Hg=0.133 kPa；FEV1 為第1秒用力呼氣容積；NLR 為中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值；PLR 為血小板-淋巴細(xì)胞比值；與重度組比較,a P ＜0.05

組別 例數(shù) FEV1(L) FEV1%pred(%) FEV1/FVC PaCO2(mm Hg)PaO2(mm Hg) NLR PLR輕度組 26 2.3±0.7 89.1±17.4 74.5±7.8 37.7±3.1 78.2±10.0 2.3±1.0a 123.2±39.8a中度組 44 2.2±0.7 86.9±21.0 71.3±8.2 38.5±5.4 69.8±22.5 2.4±2.2a 123.3±74.3a重度組 15 1.8±1.2 58.5±27.4 58.7±20.2 44.9±9.4 69.6±11.7 7.7±5.8 236.9±134.7統(tǒng)計值 F =1.23 F =4.83 χ2=5.09 χ2=5.55 χ2=12.37 χ2=16.70 χ2=11.67 P 值 0.30 0.01 0.08 0.06 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 誘導(dǎo)痰不同表型患者一般情況比較

表4 不同表型患者臨床資料比較()

表4 不同表型患者臨床資料比較()

注：EOS為嗜酸粒細(xì)胞；NEU 為中性粒細(xì)胞；MIX 為混合細(xì)胞；PAU 為寡細(xì)胞；NLR 為中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值；PLR 為血小板-淋巴細(xì)胞比值；與NEU 型比較,a P ＜0.01

表型 例數(shù) 痰NEU% 痰EOS% 血NEU% 血EOS% NLR PLR EOS型 22 37.0±17.0 44.6±25.5 51.9±11.9 9.3±6.0 2.0±1.5a 119.8±96.2a NEU 型 35 89.3±10.9 0.6±0.7 67.4±13.5 2.0±2.2 4.5±4.7 172.5±101.2 MIX 型 20 80.0±9.7 11.6±7.8 58.7±14.4 5.1±5.0 2.6±1.8 106.2±32.3 PAU 型 8 49.6±7.8 1.2±1.1 66.0±10.1 2.1±2.0 3.2±2.0 126.9±43.8統(tǒng)計值 χ2=62.76 χ2=68.17 F =6.96 χ2=28.50 χ2=11.34 F =3.01 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.01 0.04

表5 不同嚴(yán)重程度哮喘患者的不同表型構(gòu)成比分析[例(%)]

3 討論

Simpson等[6]學(xué)者于2006年提出依據(jù)誘導(dǎo)痰將哮喘分為4種炎癥表型：EOS型,痰EOS%≥3%,且 N EU%＜61%；NEU 型,痰EOS%＜3%,且 N EU% ≥61%；MIX 型,痰 E OS% ≥3%,且 N EU%≥61%；PAU 型,痰EOS%＜3%,且NEU%＜61%。

本研究發(fā)現(xiàn)EOS型哮喘：痰及血EOS%顯著增加,與其他型比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Wenzel[8]也說明了這點,其對激素反應(yīng)性好,對其敏感?？紤]為Th2 細(xì)胞優(yōu)勢型的EOS 氣道炎癥,Th2 相關(guān)性因子(IL-4、IL-5、IL-13)升高[9]。根據(jù)Barnes[10]研究建議,此類型哮喘患者可增加糖皮質(zhì)激素的劑量或者靶向治療藥物,如抗IgE抗體(如奧馬珠單抗)等生物治療對此型可能有效。

本研究結(jié)果表明,NEU 型哮喘其痰及血中EOS%水平很低,而NLR、PLR 在此型中顯著升高。此類型特點是：只有誘導(dǎo)痰中NEU%升高,發(fā)病機制更加復(fù)雜,且缺乏明確有效的生物標(biāo)志物,對激素治療反應(yīng)性較差[9]。研究證明大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對本型哮喘有效,常用的有克拉霉素、阿奇霉素等[11]?？笽L-17抗體(如bradalumab)、抗TNF-α抗體(如golimumab)也有可能成為治療此型哮喘的靶向藥物[12]。

MIX型哮喘患者誘導(dǎo)痰EOS%和NEU%同時升高,具有雙重炎癥發(fā)病機制,具體發(fā)病機制更加復(fù)雜,部分患者大劑量激素治療有效,尚需要大量研究來進行評價。

PAU 型哮喘,其數(shù)量少,對其研究較少。表現(xiàn)為氣道無典型的EOS%和NEU%,對激素治療抵抗。治療可應(yīng)用乙酰膽堿受體阻滯劑(longacting antimuscarinic antagonists,LAMA)和長效β2 受體激動劑(long-acting beta2-agonists,LABA)以及LAMA+LABA 聯(lián)合制劑。

本研究分別探討了NLR 和PLR 在不同炎癥表型之間的差異,及其在評估不同嚴(yán)重程度中的作用。

國外研究發(fā)現(xiàn),NLR 可以作為一種炎性反應(yīng)評價指標(biāo),判斷病情嚴(yán)重程度。如在COPD 患者中,NLR 與肺功能中FEV1%pred 呈負(fù)相關(guān),是COPD 急性加重的預(yù)測指標(biāo)[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)NLR 與哮喘肺功能中FEV1/FVC、FEV1%pred呈負(fù)相關(guān),表明NLR 越高,肺功能越差。急性上呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作住院治療最主要的誘因,加重哮喘病情進展。時光等[14]研究發(fā)現(xiàn),NLR 評估哮喘的優(yōu)勢在于它是兩種不同但又互補的免疫途徑的比率,結(jié)合了NEU 對非特異性炎癥的活化因素和淋巴細(xì)胞調(diào)控炎癥的重要作用,其比率綜合反映了機體免疫炎癥平衡狀態(tài)。

PLR 目前逐漸被認(rèn)為是一種新的炎癥標(biāo)志物,它反映了凝血功能亢進和炎癥通路的傳導(dǎo)兩種機制；比單純血小板和淋巴細(xì)胞在缺血再灌注損傷疾病中有更強的預(yù)測價值。臨床研究表明,哮喘患者體內(nèi)凝血與纖溶亢進失調(diào),使機體處于高凝狀態(tài),并由此加重哮喘病情[15]。本研究發(fā)現(xiàn),PLR 值越高,NEU%越高,NEU 型哮喘可能性越大,此外,本研究還顯示PLR 與肺功能中FEV1%pred呈負(fù)相關(guān),而與FEV1/FVC 無明顯相關(guān)性,這可能與樣本量不足相關(guān),尚需大量樣本進一步探究兩者關(guān)系。

本研究資料發(fā)現(xiàn)重度哮喘患者NLR、PLR 顯著大于輕、中度,表明NLR、PLR 作為非特異性炎癥指標(biāo),與急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度相關(guān),對哮喘患者的病情評估有重要價值。NLR、PLR 值越大,痰NEU%越高,NEU 型哮喘可能性越大,病情越嚴(yán)重,FEV1%pred、FEV1/FVC 越低,肺功能越差。

總之,NLR、PLR 可作為一種炎癥指標(biāo),可評估哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度,NLR、PLR 值越高,痰NEU%越高,NEU 型哮喘可能性大,病情越嚴(yán)重,肺功能越差。針對不同嚴(yán)重程度、不同表型哮喘患者可采取不同治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突