王蘇雷 張臻年 陸 艷 梁 艷 唐莉莉 楊 卉 趙 楊

(江蘇省南京市中醫(yī)院腦病科，南京市 210000，電子郵箱：wangsulei99@163.com)

帕金森病是一種中老年人常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要表現(xiàn)為肌強(qiáng)直、靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)步態(tài)異常等。隨著研究的不斷深入，目前認(rèn)為帕金森病患者還同時(shí)存在多種非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括便秘、抑郁、睡眠障礙、感覺(jué)異常、自主神經(jīng)功能失調(diào)、認(rèn)知障礙等，其中便秘是帕金森病患者中下消化道功能障礙最突出的表現(xiàn)，已成為影響患者生活質(zhì)量的重要因素[1]。最新研究已將便秘納入前驅(qū)性帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，并作為帕金森病的危險(xiǎn)因素之一[2]。本文探討帕金森病患者發(fā)生便秘的影響因素，為疾病治療及提高患者生活質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年7月至2017年7月在我院就診的142例帕金森病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)制定的原發(fā)性帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即運(yùn)動(dòng)遲緩的同時(shí)具有靜止性震顫(4～6 Hz)、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)平衡障礙(排除原發(fā)的視覺(jué)、前庭、小腦或本體感覺(jué)原因) 等癥狀之一。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有反復(fù)卒中或腦外傷病史；(2)伴隨階梯式進(jìn)展的帕金森病癥狀；(3)既往有腦炎病史，有動(dòng)眼危象；(4)在服用抗精神病類藥物過(guò)程中出現(xiàn)癥狀；(5)家族中有1名以上的親屬發(fā)病；(6)患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)；(7)起病3年后仍僅表現(xiàn)為單側(cè)癥狀；(8)有小腦病變體征；(9)核上性凝視麻痹；(10)疾病早期出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂；(11)巴賓斯基征等病理征陽(yáng)性；(12)CT顯示腦腫瘤或交通性腦積水；(13)大劑量左旋多巴治療無(wú)效(排除吸收不良等原因)；(14)有1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶接觸史。142例患者，男79例、女63例，年齡(64.31±11.00)歲，起病年齡(55.78±9.88)歲，病程(6.17±3.92)年。帕金森病便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)診斷前便秘癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月有癥狀發(fā)作。(2)至少滿足以下兩個(gè)條件，即至少25%的排便感到困難或費(fèi)力；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便為硬便或塊狀便；至少25%的排便有肛門(mén)直腸梗阻感或阻塞感；至少25%的排便需要用輔助方法(如手指輔助排便、盆底支持)；每周排便少于3次。(3)不用緩瀉藥幾乎無(wú)松軟便。(4)腸易激綜合征的診斷依據(jù)不足。其中便秘組94例(66.2%)，非便秘組48例(33.8%)。

1.2 觀察指標(biāo) 所有患者入院當(dāng)天，均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的腦病科專業(yè)醫(yī)師記錄一般資料，包括性別、年齡、病程、起病年齡、起病側(cè)及臨床類型等，并評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能、非運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。(1)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估：采用Hoehn-Yahr(H-Y)分期法[5]評(píng)估帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度，H-Y分期越高，帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的程度越嚴(yán)重。采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第Ⅲ部分(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale Ⅲ，UPDRS-Ⅲ)[6]評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重。根據(jù)患者的首發(fā)癥狀將患者的臨床類型分為震顫型、強(qiáng)直-少動(dòng)型及混合型。(2)非運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：采用帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分量表[7]評(píng)估患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀，主要內(nèi)容包括睡眠障礙、抑郁、焦慮、夜尿多、味/嗅覺(jué)減退、幻覺(jué)及記憶力下降。(3)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估：采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第Ⅱ部分(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale Ⅱ，UPDRS-Ⅱ)[6]和日常生活活動(dòng)能力(Ability of Daily Living，ADL)量表[8]對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，兩種量表均為評(píng)分越高，日常生活活動(dòng)能力越差。(4)生活質(zhì)量評(píng)估：采用39項(xiàng)帕金森病問(wèn)卷(39-Item Parkinson′s Disease Questionnaire-39，PDQ-39)[9]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，評(píng)分越高，患者生活質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 便秘組與非便秘組的年齡、性別及起病年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；便秘組患者的病程長(zhǎng)于非便秘組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能比較 便秘組的H-Y分期及UPDRS-Ⅲ評(píng)分均高于非便秘組(均P<0.05)，而兩組的臨床類型及起病側(cè)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能比較

2.3 兩組患者非運(yùn)動(dòng)功能比較 便秘組患者抑郁及焦慮的發(fā)生率均高于非便秘組(均P<0.05)，而兩組患者在睡眠障礙、夜尿、味/嗅覺(jué)減退、幻覺(jué)、記憶力下降方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者非運(yùn)動(dòng)功能的比較[n(%)]

2.4 兩組患者日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較 便秘組的UPDRSⅡ評(píng)分和PDQ-39評(píng)分均高于非便秘組(均P<0.05)，ADL評(píng)分低于非便秘組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較(x±s，分)

2.5 影響帕金森病患者發(fā)生便秘的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生便秘為因變量(便秘=1，非便秘=0)，將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的病程、H-Y分期、焦慮和抑郁發(fā)生情況、UPDRS-Ⅱ評(píng)分、UPDRS-Ⅲ評(píng)分及PDQ-39評(píng)分作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。自變量賦值：焦慮=1，無(wú)焦慮=0；抑郁=1，無(wú)抑郁=0，其余自變量為連續(xù)變量。結(jié)果顯示，病程長(zhǎng)、焦慮和抑郁狀態(tài)、H-Y分期高及UPDRS-Ⅲ評(píng)分高是帕金森病患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

帕金森病是一種以運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀為特征的神經(jīng)退行性疾病，胃腸功能障礙是其最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，也是影響患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素[10]。其中便秘是最常見(jiàn)且最痛苦的胃腸道表現(xiàn)，因此，對(duì)便秘進(jìn)行評(píng)估有助于早期診斷及治療帕金森病，延緩疾病進(jìn)展。

不同研究顯示帕金森病患者的便秘發(fā)生率差異較大[11]，其原因可能有以下幾個(gè)方面：(1)不同研究使用了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如帕金森病自主神經(jīng)癥狀量表可用來(lái)分析排便及大便失禁的頻率，非運(yùn)動(dòng)癥狀量表則用來(lái)研究便秘的頻率及嚴(yán)重程度。(2)不同的研究納入患者的類型不同[12]。目前慢性功能性便秘的診斷主要根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是診斷功能性胃腸道疾病便秘的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于帕金森病便秘的診斷。而在采用羅馬Ⅲ作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)研究中，帕金森病便秘的發(fā)病率為47%～60%[13]，本研究帕金森病患者的便秘發(fā)生率為66.2%，稍高于上述研究。

目前導(dǎo)致帕金森病患者出現(xiàn)便秘的原因尚未明確，可能原因包括以下幾個(gè)方面：(1)結(jié)腸運(yùn)輸延遲，帕金森病患者平均結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)[14]。腸神經(jīng)系統(tǒng)由肌間神經(jīng)叢和黏膜下層神經(jīng)叢組成，其可支配結(jié)腸運(yùn)動(dòng)活性，當(dāng)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)活性發(fā)生障礙時(shí)，可造成結(jié)腸運(yùn)輸延遲，而結(jié)腸運(yùn)輸延遲是引起帕金森病便秘的重要原因。還有研究表明，路易小體(帕金森病的病理特征)可聚集在腸神經(jīng)系統(tǒng)的血管活性腸肽能神經(jīng)元內(nèi)，導(dǎo)致抑制性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失，使腸內(nèi)平滑肌的反射性放松受損，從而導(dǎo)致結(jié)腸運(yùn)輸延遲[15]。(2)出口梗阻，排便時(shí)自主括約肌的異常收縮可造成直腸運(yùn)輸功能明顯受限，其主要表現(xiàn)為排便時(shí)過(guò)度用力、疼痛和排便不盡。此外，局部肌張力障礙也可出現(xiàn)出口梗阻。有學(xué)者認(rèn)為男性帕金森病患者便秘發(fā)生率較高[16]，另有研究顯示在女性和高齡帕金森病患者的便秘發(fā)生率較高[17]，但也有學(xué)者認(rèn)為性別及年齡與帕金森病便秘的發(fā)生率無(wú)關(guān)[18]。本研究亦未觀察到帕金森病便秘和非便秘患者的性別及年齡有差異(P>0.05)，但便秘患者的病程長(zhǎng)于非便秘患者(P<0.05)，提示病程可能與帕金森病患者發(fā)生便秘具有相關(guān)性。

運(yùn)動(dòng)功能障礙是帕金森病最顯著的臨床表現(xiàn)。本研究的Logistic回歸分析結(jié)果也顯示，H-Y分期高及UPDRS-Ⅲ評(píng)分高均是帕金森患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。已有研究表明帕金森病的臨床癥狀類型與便秘?zé)o相關(guān)性[19]，本研究中便秘組與非便秘組患者臨床類型差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果相似。非運(yùn)動(dòng)癥狀是帕金森病的重要臨床表現(xiàn)，主要包括抑郁、焦慮、睡眠障礙、夜尿、味/嗅覺(jué)減退、幻覺(jué)及記憶力下降等。其中抑郁和焦慮可發(fā)生于帕金森病疾病進(jìn)展中的各個(gè)階段，發(fā)生率較高。既往研究顯示，帕金森病患者便秘的嚴(yán)重程度與抑郁密切相關(guān)[20]，焦慮程度與運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)有關(guān)[21]，而多巴胺能藥物治療和深部腦刺激可明顯改善焦慮[22]。本研究結(jié)果顯示，便秘組與非便秘組在睡眠障礙、夜尿、味/嗅覺(jué)減退、幻覺(jué)及記憶力下降等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但便秘組的抑郁及焦慮發(fā)生率均更高(均P<0.05)，且抑郁和焦慮也是帕金森患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。提示帕金森病便秘與抑郁及焦慮發(fā)生有關(guān)，但其具體機(jī)制目前尚不清楚，有待于進(jìn)一步研究。

本研究中，便秘組UPDRS-Ⅱ評(píng)分及PDQ- 39評(píng)分均高于非便秘組(均P<0.05)，提示帕金森病患者生活質(zhì)量下降，便秘影響患者的日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。但UPDRS-Ⅱ評(píng)分和PDQ-39評(píng)分并非便秘的影響因素(P>0.05)，這可能與樣本量不足有關(guān)，今后需通過(guò)加大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，帕金森病便秘的發(fā)病率較高，病程較長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重、存在抑郁及焦慮的患者更易出現(xiàn)便秘。臨床上治療帕金森病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)便秘的干預(yù)，以提高患者的生活質(zhì)量。