鄭廣平，王立非，云永興，魏方軍，彭 宇，曹 義，羅杰棋，張 輝，黃銘勇

（廣東省深圳市第三人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518112）

骨梗死是由骨的滋養(yǎng)血管梗死所致，臨床上較少見，但HIV感染患者骨梗死的發(fā)病率相對免疫功能正常者高。隨著高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy，HAART）的廣泛應(yīng)用，骨梗死患病率明顯增加。本研究對16例HIV感染合并骨梗死進(jìn)行回顧性分析，探討該病與HAART療程的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年12月至2017年12月16例HIV感染合并骨梗死的患者進(jìn)行回顧性分析；其中男12例，女4例；年齡24～42歲，平均（35.6±6.8）歲。首次疑診6例，確診3例，最終確診16例。已排除可能的干擾項(xiàng)：酗酒史；大量使用糖皮質(zhì)激素史；外傷史；下肢動(dòng)脈、靜脈栓塞及手術(shù)史。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5 T MRI掃描儀和膝關(guān)節(jié)線圈進(jìn)行掃描。掃描序列：行橫斷面、冠狀位和矢狀位成像，F(xiàn)SE T1WI，TR 300～500 ms，TE 9 ms，F(xiàn)OV 20 cm×26 cm，矩陣（384～256）×（256～320）；FSE T2WI，TR 3500～4000ms，TE 90～120 ms，F(xiàn)OV 22 cm×24 cm，矩陣（192～256）×（256～320）。

1.3 追蹤觀察 對已行9～32個(gè)月HAART治療的患者進(jìn)行追蹤觀察，對骨梗死膝關(guān)節(jié)進(jìn)行3～5次追蹤。觀察項(xiàng)目：①統(tǒng)計(jì)雙側(cè)股骨下段及脛骨上段骨梗死橢圓形病灶數(shù)目。②測量骨梗死范圍，每個(gè)病灶取最大層面進(jìn)行面積測量，人工勾勒邊界，將圖像導(dǎo)入AutoCAD 2016軟件進(jìn)行計(jì)算，所有病灶面積相加得出骨梗死范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。將每次測量的骨梗死面積（cm2）和HAART治療時(shí)間（月）繪制散點(diǎn)圖，并對兩者行Pearson相關(guān)性分析及Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn) 16例均雙側(cè)對稱性發(fā)病，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)未見異常改變。16例均出現(xiàn)雙側(cè)股骨下段、脛骨上段多發(fā)的、類橢圓形、邊界清楚的、地圖板塊樣病變，病灶內(nèi)部T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，病灶邊界呈線樣T1WI低信號(hào)、T2WI低信號(hào)（圖1a）。6例（37.5%）在追蹤觀察中出現(xiàn)骨髓腔斑片樣T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)（圖1b）。 3例（18.8%）出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。9例（56.2%）出現(xiàn)雙邊征：病灶邊界T1WI呈低信號(hào)，T2WI見內(nèi)高外低雙線平行迂曲走行信號(hào)（圖1c，1d）。

2.2 追蹤觀察 16例隨著HAART治療時(shí)間的延長，骨梗死病灶數(shù)目進(jìn)行性增多，病灶面積進(jìn)行性擴(kuò)大（圖1c，1d）。

2.3 骨梗死面積與HAART治療時(shí)間的相關(guān)性 16例骨梗死病變的面積和HAART治療時(shí)間的散點(diǎn)圖呈線性趨勢（圖2）。Pearson相關(guān)性分析示骨梗死面積與HAART治療時(shí)間具有相關(guān)性（r=0.964，P＜0.05），Logistic線性回歸方程為：Y面積=5.389+0.400X治療時(shí)間，回歸系數(shù)95%置信區(qū)間為（0.356，0.444），決定系數(shù)R2=92.9%，說明骨梗死面積總變異的92.9%與HAART治療時(shí)間有關(guān)。

圖1 男，41歲，HIV感染3年，高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）治療9個(gè)月，右膝關(guān)節(jié)矢狀位FSE T2WI示股骨下段孤立類橢圓形T2WI高信號(hào)的骨梗死病灶（白箭），邊界清楚，呈線樣低信號(hào) 圖1b HAART治療12個(gè)月，右膝關(guān)節(jié)矢狀位T2WI STIR示股骨下段、脛骨上段骨髓腔出現(xiàn)斑片樣水腫高信號(hào)（白箭），骨梗死病灶邊界顯示不清，見關(guān)節(jié)腔積液（燕尾箭） 圖1c HAART治療18個(gè)月，右膝關(guān)節(jié)矢狀位FSE T2WI示股骨下段、脛骨上段出現(xiàn)地圖板塊樣骨梗死病灶，病灶范圍擴(kuò)大、數(shù)目增多（白箭），骨水腫減輕，見雙邊征（弧形箭） 圖1d HAART治療24個(gè)月，右膝關(guān)節(jié)矢狀位FSE T2WI，骨梗死病灶病灶境界清楚，內(nèi)部信號(hào)減低，見雙邊征（弧形箭） 圖2 HIV感染合并骨梗死患者在HAART治療不同時(shí)間段骨梗死面積的散點(diǎn)圖

3 討論

本研究針對HIV感染者HAART治療后出現(xiàn)進(jìn)展性骨梗死進(jìn)行回顧性分析，探討HAART治療與骨梗死的發(fā)生及進(jìn)展的相關(guān)性。

3.1 HAART介紹 HAART是目前推薦的最有效治療HIV的療法，能夠有效抑制HIV復(fù)制，重建免疫功能，提升CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[1]。HAART的治療標(biāo)準(zhǔn)是HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于350 μL-1[2]。 HAART 治療方案應(yīng)含 3 種抗病毒、2 類核苷酸反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和1類非核苷酸反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑[1-2]；核苷酸反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：齊多夫定（AZT）、拉米夫定（3TC）、司他夫定（D4T）、替諾福韋（TDF）；非核苷酸反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：奈韋拉平（NVP）、依非韋倫（EVF）。

3.2 骨梗死的病因和發(fā)病機(jī)制 骨梗死是滋養(yǎng)骨髓、骨干的血管由于各種原因發(fā)生梗死導(dǎo)致的骨髓、骨脂肪梗死[3]。骨梗死最多發(fā)生于股骨下段、脛骨上段的骨骺及干骺端，常對稱性發(fā)病[4]。骨梗死的病因很多，常與外傷、糖皮質(zhì)激素治療、酗酒、惡性腫瘤治療、代謝病等多種致病因素有關(guān)。股骨下段、脛骨上段的骨髓脂肪組織較多、滋養(yǎng)血管分支細(xì)小、走行迂曲且相對稀少[5]。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)程度大，供血量多，但血管易受壓，加上各種原因?qū)е伦甜B(yǎng)血管堵塞，致使組織細(xì)胞持續(xù)缺血及缺氧，從而發(fā)生骨梗死[6]。本研究是在排除常見病因的情況下進(jìn)行的研究，因此HAART治療有可能也是引起骨梗死的病因。

3.3 骨梗死的MRI表現(xiàn) 本研究發(fā)現(xiàn)16例HIV感染者骨梗死發(fā)生的部位僅限于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，且對稱性發(fā)生、進(jìn)展，而其他四肢骨、中軸骨未發(fā)現(xiàn)異常骨梗死改變。結(jié)合文獻(xiàn)[5-6]，總結(jié)骨梗死的MRI表現(xiàn)：①地圖樣改變，是骨梗死的典型MRI表現(xiàn)，病灶常呈類橢圓形，與骨干長軸走行一致，邊界清楚、光滑銳利。②雙邊征，是指病灶的邊界T2WI見內(nèi)高外低雙線平行迂曲走行的異常信號(hào)，是骨壞死、骨梗死特異的MRI征象[7]。③骨水腫，骨梗死發(fā)病的早期及進(jìn)展期，在類橢圓形病灶周圍出現(xiàn)的斑片樣T2WI高信號(hào)影，邊界不清，在骨梗死穩(wěn)定病灶周圍，骨水腫不多見[8]。

3.4 HAART治療與骨梗死面積的相關(guān)性 研究[9]發(fā)現(xiàn)，隨著HAART療程的延長，HIV感染者會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨量減少，長時(shí)間的抗病毒治療骨質(zhì)疏松發(fā)病率明顯增加。本研究16例隨著HAART治療時(shí)間的延長，骨梗死的范圍擴(kuò)大且數(shù)目增多。HIV感染者T淋巴細(xì)胞不僅表現(xiàn)為計(jì)數(shù)下降，且出現(xiàn)異?；罨?。HAART的治療使患者免疫功能得到重建，異?；罨腡淋巴細(xì)胞免疫功能活躍，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子能夠抑制成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨代謝紊亂，且抗病毒藥物能夠引起腎小管的損傷，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，從而加劇骨代謝紊亂[10]。膝關(guān)節(jié)由于較為特殊的骨滋養(yǎng)血管、骨代謝紊亂及異?；罨腡淋巴細(xì)胞損傷滋養(yǎng)血管易導(dǎo)致骨梗死[11]。

綜上所述，HIV感染者骨梗死的進(jìn)展與HAART治療時(shí)間有相關(guān)性。但以往研究[11]發(fā)現(xiàn)，HIV感染者的骨梗死發(fā)生率較免疫功能正常者明顯升高，是否骨梗死與HIV感染因素有關(guān)，本研究未做深入探討。

2019年第2期繼續(xù)教育選擇題答案

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