柴寧 龍小卉 王明剛 水慶付 趙李平 褚燕軍

[摘要]目的：探討一種實(shí)用有效的治療上下眼瞼松弛老化的手術(shù)方法。方法：選取2012年1月-2017年12月于筆者醫(yī)院行提眉聯(lián)合下瞼緣切口中面部提升術(shù)治療上下瞼松弛的患者32例。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，于眉下作內(nèi)窄外寬的刀形切口，全層切除上瞼松弛皮膚，折疊縫合收緊肌層后縫合上下切緣。隨后，于下瞼緣距睫毛平行2mm處切開皮膚，向下分離皮瓣，保留5mm瞼板前眼輪匝肌，切開皮膚及眼輪匝肌，廣泛分離眶膈前間隙、顴骨前間隙、頜骨前間隙，行眶膈脂肪重置、中面部提升、眼輪匝肌瓣錨著固定。對(duì)患者術(shù)后眼周形態(tài)及面部年輕化程度進(jìn)行觀察。結(jié)果：所有患者對(duì)手術(shù)效果均滿意，其中29例表示滿意，滿意率達(dá)90.6%，3例表示基本滿意。術(shù)后上下眼瞼松弛老化消失，面中部提升明顯，在面部年輕化顯現(xiàn)的同時(shí)上眼瞼無(wú)閉合不全，下眼瞼無(wú)外翻，未出現(xiàn)增生性瘢痕。結(jié)論：提眉聯(lián)合下瞼緣切口中面部提升術(shù)聯(lián)合行眶膈脂肪重置，在治療上下瞼松弛的基礎(chǔ)上，可以有效提升面中部，是一項(xiàng)綜合多項(xiàng)技術(shù)整體性恢復(fù)面部年輕化的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]面部年輕化;提眉;中面部提升;眶膈脂肪重置;眶膈前間隙;上下瞼松弛

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）06-0009-03

Abstract： Objective? To seek an effective surgical method for upper and lower eyelid laxity and aging.? Methods? From January 2012 to December 2017， 32 patients with upper and lower eyelid laxity treated by eyebrow lifting combined with middle facial lift in the incision of lower eyelid margin in the author's hospital were selected. The operation was underwent in local anesthesia. The flabby skin of the upper eyelid was completely removed through an inner wide and outer narrow incision under the eyebrow. The upper and lower cut edges were sutured after folding and suturing to tighten the muscle.Then，incise the skin with 2mm distance from lower eyelid edge， the incision is parallel with the eyelash. Keep separating downward the flap， incise the skin and orbicularis oculi muscle after 5mm anterior tarsal plate orbicularis oculi muscle are reserved. The following procedures including the wide separation of the preseptal，premaxillary and prezygomatic spaces，the septal fat reset，the midcheek lift and orbicularis oculi flap anchored.The postoperative appearance of eyelid and facial rejuvenation were observed. Results? Among the 32 patients， 29 patients were satisfied with the operation， the satisfaction rate was up to 90.6%. 3 patients were basically satisfied and all of them were sufficed by the operation. After the procedure，the upper and lower eyelids of the patient were rejuvenated， the visible midcheek lift effect were obvious as well. While the facial rejuvenation was shown， there was no incomplete upper eyelid closure， no valgus of the lower eyelid， and no hyperplastic scar. Conclusion? The procedure of eyebrow lifting combined with midcheek lift through lower eyelid margin incision with the septal fat reset， not only lead to an obvious effect on upper and lower eyelid laxity but also can effectively lift the mid-cheek of the face. This is a comprehensive surgical method to restore facial rejuvenation and deserves to be generalization and application.

Key words： facial rejuvenation; eyebrow lift; midcheek lift; septal fat reset; preseptal space; upper and lower eyelid laxity

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)美的追求也越來(lái)越強(qiáng)烈，步入中年之后，由于面部表情肌長(zhǎng)期持續(xù)地收縮、舒張，重力以及日光輻射等因素影響，使人們面部皮膚軟組織變形松垂，失去原有光滑連續(xù)的特征，顯露出皺紋，出現(xiàn)衰老的外觀表現(xiàn)。首先，從上瞼看，中老年人有眉下垂、眉間距縮短、上瞼松弛下垂、上瞼內(nèi)翻等現(xiàn)象，使上瞼部外觀形似睡眼惺忪，甚至影響視野[1];下瞼處則可見淚溝逐漸形成并延伸，瞼頰溝突出，瞼袋形成;從面中部看，則有上頜骨后移，面部脂肪萎縮、下垂，以及骨容量減少[2]。因此，行單純的局部手術(shù)，如單純眼袋切除術(shù)，難以起到一個(gè)整體性的面部年輕化效果。筆者科室行眉下切口提眉聯(lián)合下瞼緣切口中面部提升術(shù)等綜合外科技術(shù)治療上下瞼松弛，經(jīng)觀察及隨訪，面部年輕化效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2012年1月-2017年12月筆者科室行眉下切口提眉聯(lián)合下瞼緣切口綜合中面部提升術(shù)等多項(xiàng)技術(shù)治療的患者32例，其中男4例，女28例，年齡45～80歲，平均56.2歲?；颊呙娌客庥^可見上瞼明顯松弛并遮蓋瞳孔上緣，重瞼線消失，同時(shí)下瞼松弛，瞼袋明顯，可伴有淚溝形成，鼻唇溝較深。術(shù)后隨訪1～5年。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：了解患者年齡及要求，有無(wú)手術(shù)禁忌證，尤其注意患者有無(wú)服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林，雙嘧達(dá)莫，氯吡格雷等。高血壓患者繼續(xù)使用降壓藥控制血壓。

1.2.2 手術(shù)設(shè)計(jì)：患者取坐位，輕微閉眼，上切口應(yīng)緊貼眉下緣，若遇眉毛寬大者，根據(jù)患者要求可切除眉下1/3，用無(wú)齒鑷上腳處為上切口線，下腳輕夾患者眉下上瞼皮膚，使松弛皮膚緊縮，以消除上瞼松弛，同時(shí)以不使上瞼閉合不全為度，用亞甲藍(lán)標(biāo)記無(wú)齒鑷上下腳的距離，即為所需去除的皮膚量，并做下切口線。上下切口線在上瞼內(nèi)外側(cè)交匯，做一外寬內(nèi)窄的刀型設(shè)計(jì)。隨后，用亞甲藍(lán)在下瞼緣處標(biāo)記常規(guī)眼袋切口設(shè)計(jì)線。

1.2.3 麻醉：手術(shù)在局麻下進(jìn)行，用10ml 1%羅哌卡因、10ml 2%利多卡因和腎上腺素（1：200 000）混合液配置麻醉液，對(duì)上下眼瞼和中面部使用局部浸潤(rùn)麻醉，采用下眼瞼經(jīng)皮入路的手術(shù)方法。

1.2.4 手術(shù)方法：手術(shù)在局麻下進(jìn)行，于眉下新月形切口全層切除上瞼松弛皮膚，使用5-0 PDS線折疊縫合收緊肌層后縫合上下切緣。隨后，于下瞼緣距睫毛平行2mm處切開皮膚，向下分離皮瓣，保留瞼板前眼輪匝肌（寬約5mm），切開皮膚及眼輪匝肌，在眼輪匝肌深面廣泛游離眶膈前間隙，顴骨前間隙，頜骨前間隙。切斷淚溝韌帶，并使中面部軟組織與韌帶、骨膜的附著完全松解，將眼輪匝肌向上、向外提升，有嚴(yán)重淚溝者行眶隔脂肪重置，將脂肪填塞固定于淚溝處，用3-0普理林縫線將眼輪匝肌瓣固定于眶外側(cè)骨膜處略低于外眥水平上，錨著固定2～3針。最后，修剪多余皮膚及眼輪匝肌，皮下減張縫合，皮膚間斷縫合。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后使用無(wú)菌紗布覆蓋24h，術(shù)后7d拆線，定期進(jìn)行隨訪。

2? 結(jié)果

本組共32例，行眶膈脂肪重置者26例（81%），隨訪時(shí)間1～5年，平均隨訪2.5年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后上下眼瞼松弛老化消失，面中部提升明顯，面部年輕化顯現(xiàn)的同時(shí)上眼瞼無(wú)閉合不全，下眼瞼無(wú)外翻，未出現(xiàn)增生性瘢痕，滿意率達(dá)90.6%，3例基本滿意，1例術(shù)后1d出現(xiàn)下瞼眶區(qū)血腫，應(yīng)用止血藥物，按摩，理療等保守對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，后期面部年輕化效果滿意，無(wú)不滿意者。該方法療效維持時(shí)間長(zhǎng)，本組病例中隨訪時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)5年的共9例患者，眼周中面部年輕化效果依然存在，較術(shù)前明顯改善。

3? 典型病例

3.1 典型病例1：某女，49歲，術(shù)前面部衰老特征明顯，瞼袋及淚溝，瞼頰溝形態(tài)高低不平，行提眉聯(lián)合下瞼緣切口的中面部提升，結(jié)合眶膈脂肪重置治療，術(shù)后1周，可見原瞼袋、淚溝形態(tài)大幅減輕，鼻唇溝變淺，中面部軟組織向上廣泛提升，面部年輕化效果顯現(xiàn)。見圖1。

3.2 典型病例2：某女，60歲，上瞼皮膚松弛、下垂，遮擋瞳孔上緣，影響視野，同時(shí)雙側(cè)瞼袋明顯，要求手術(shù)治療。提眉聯(lián)合下瞼緣切口行中面部提升治療，術(shù)后5年，可見左眼上瞼下垂改善效果顯著，雙眼有神，下瞼皮膚松弛及瞼袋明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)可見鼻唇溝變淺，面部軟組織整體上移。見圖2。

3.3 典型病例3：某女，58歲，自覺上瞼下垂，下瞼部皮膚松弛，褶皺明顯，提眉聯(lián)合下瞼緣切口行中面部提升治療，圖中顯示為術(shù)前，術(shù)后1周及術(shù)后2年?；颊咝g(shù)后面部年輕化改善明顯，上瞼部松弛改善，下瞼褶皺明顯減少，淚溝減輕。見圖3。

4? 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，面部皮膚、肌肉，軟組織在多種因素的作用下出現(xiàn)萎縮、下垂。因此，面部衰老性改變?cè)谒y免，而在面部的各個(gè)器官中，眼周組織最先出現(xiàn)老化表現(xiàn)，如上下眼瞼松弛、下垂，瞼袋形成，重瞼消失等，且上下眼瞼的老化隨年齡發(fā)展而變化。因此，實(shí)現(xiàn)面部年輕化，關(guān)鍵不僅在于面中部的提升，還要注重眼周組織正常解剖關(guān)系的重建與恢復(fù)。然而，單純行上瞼整形，下瞼整形亦或是面中部的提升術(shù)都無(wú)法達(dá)到整體面部外觀的改善。因此，根據(jù)患者面部衰老特征，使用個(gè)性化的設(shè)計(jì)，實(shí)施綜合性的手術(shù)，是中老年人群面部年輕化手術(shù)的必然趨勢(shì)。

中老年人群上瞼部皮膚發(fā)生退行性改變，眼瞼松弛、下垂，彈性變差，甚至遮擋瞳孔，影響視野，會(huì)給生活質(zhì)量帶來(lái)極大的不便。因此，眼周的年輕化整形手術(shù)逐漸受到中老年患者的歡迎。針對(duì)上眼瞼的松弛下垂，有多種術(shù)式可供選擇，如重瞼成形去皮術(shù)，眉上切口提眉術(shù)，眉下切口去皮術(shù)，以及重瞼成形聯(lián)合眉上切口提眉術(shù)等。然而，重瞼成形去皮術(shù)無(wú)法處理眉的下垂，而眉上切口提眉術(shù)對(duì)嚴(yán)重上瞼皮膚松弛效果有限，且術(shù)后瘢痕明顯[3]。使用眉下切口提眉術(shù)，首先可以去除更多的皮膚組織，從而能更徹底地復(fù)位下垂的眼瞼組織，恢復(fù)上瞼部的正常形態(tài)，并可將切口隱藏于眉緣，瘢痕隱蔽，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短[4]，同時(shí)，對(duì)于重瞼患者可使重瞼線得以顯現(xiàn)，眉毛的位置也不會(huì)改變。因此，選用眉下切口的入路可以更好地改善患者上瞼衰老的外貌，讓其眉目有神。然而，在采用眉下切口去皮時(shí)，應(yīng)注意外側(cè)的皮膚較內(nèi)側(cè)更為松弛，所以在切口設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)外寬內(nèi)窄，從而使手術(shù)效果更佳且持久。

此外，下瞼部皮膚軟組織的老化，面中部的下垂對(duì)患者面部外觀的影響同樣巨大。根據(jù)研究[5]，面中部老化的特征可分為：顴骨體新月形的改變，贅肉增多，鼻唇溝加深，瞼袋、淚溝及瞼頰溝的逐漸加深。其中，最為明顯的面部特征即為瞼袋、淚溝和瞼頰溝的形成，使人面部外觀盡顯疲態(tài)。Turkmani將面部淚溝的形態(tài)分為五型[6]：1型丘峰型;2型溝谷型;3型丘峰-溝谷型;4型丘峰-溝谷-丘峰-溝谷型;5型混合型。其中，1型為眶下脂肪墊突出導(dǎo)致;2型因?yàn)轱E骨及脂肪容量的喪失和皮膚的退行性變化，如光老化和松弛;3型中丘峰的形成原因?yàn)檠圯喸鸭∷沙谙蛳卵诱梗纬蓽瞎鹊脑驗(yàn)橹镜臏p少和皮膚的變化;4型中，上方的丘是由于眼瞼部分的眼輪匝肌下垂，上谷是輪匝肌因韌帶約束作用的結(jié)果，下丘由于眼眶部分的輪匝肌下垂，最下溝谷是由于脂肪減少和皮膚變化而造成。可見，淚溝及瞼袋在衰老人群的面部外觀表現(xiàn)多種多樣。因此，對(duì)于淚溝明顯者，如何處理淚溝，達(dá)到面部年輕化尤為重要。根據(jù)近期關(guān)于面部解剖學(xué)的研究進(jìn)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了下瞼內(nèi)側(cè)存在著連接上頜骨和眶下內(nèi)側(cè)皮膚的真性韌帶組織，即為淚溝韌帶。內(nèi)側(cè)的淚溝韌帶向外延伸，延續(xù)變?yōu)殡p層的眼輪匝肌固有韌帶，厚約5～7mm，該淚溝韌帶-眼輪匝肌固有韌帶復(fù)合體隨著年齡增長(zhǎng)，對(duì)淚溝的形成起到了巨大的作用，并且在解剖學(xué)角度上證明了深而凹陷的淚溝的形成原因[7]。因此，若要有效調(diào)動(dòng)提升中面部組織并消除淚溝，松解淚溝-眼輪匝肌固有韌帶復(fù)合體是不可缺少的。

傳統(tǒng)的面中部提升切口在耳前，離面中部較遠(yuǎn)，切口線長(zhǎng)，效果有限。而根據(jù)研究[8]，眶隔前間隙，頜骨前間隙，顴骨前間隙是面中部三個(gè)生理性空間?？舾羟伴g隔是一個(gè)無(wú)血管的平面，做下瞼緣切口時(shí)可以直接用棉簽探到其邊界，這是眼輪匝肌內(nèi)側(cè)起點(diǎn)和橫向外側(cè)的淚溝-眼輪匝肌固有韌帶復(fù)合體的所在。而頜骨前間隙和顴骨前間隙是兩個(gè)滑行腔隙，其作用是讓淺層筋膜，如眼輪匝肌筋膜的運(yùn)動(dòng)和深層筋膜如顴大肌，顴小肌筋膜的運(yùn)動(dòng)彼此獨(dú)立。若在眶隔前間隙中離斷眼輪匝肌和淚溝-眼輪匝肌固有韌帶復(fù)合體，將會(huì)消除淚溝畸形，并且可進(jìn)入中部的頜骨前間隙和外側(cè)的顴骨前間隙。在避開血管及神經(jīng)的同時(shí)繼續(xù)游離兩者間隙，若見到內(nèi)眥靜脈和顴骨發(fā)出的神經(jīng)，則表示上述三個(gè)間隙已經(jīng)相互連接。此時(shí)，向外、上提拉眼輪匝肌，可見中面部組織更容易向上提升，鼻唇溝變淺，中面部提升效果極佳。此外，根據(jù)患者個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)，若有淚槽畸形而無(wú)明顯瞼頰溝，可將內(nèi)側(cè)緣中部脂肪墊移位至上頜骨。若患者呈現(xiàn)面部老態(tài)和更深的瞼頰交界線，可進(jìn)行眶隔脂肪釋放并重置于淚溝中。從而使患者面部年輕化效果更加明顯。同時(shí)，本組病例采用利多卡因-羅哌卡因混合液進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果好，且具有手術(shù)中解剖平面清晰、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。由于廣泛分離了三個(gè)間隙，眼輪匝肌瓣有效地錨著固定，中面部提升得到保障，療效維持時(shí)間長(zhǎng)，典型病例2中，患者手術(shù)后5年的治療效果圖是最有力的證明。

綜上所述，隨著我國(guó)中老年人數(shù)量不斷增加，眼周部整形手術(shù)的需求也日益增加，根據(jù)患者自身面部衰老特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)性化的設(shè)計(jì)，使用提眉聯(lián)合下瞼緣切口行中面部提升，結(jié)合眶膈脂肪重置治療上下瞼松弛下垂，這個(gè)綜合了多項(xiàng)實(shí)用性技術(shù)的手術(shù)，可以達(dá)到整體性恢復(fù)面部年輕化的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-03-20

本文引用格式：柴寧，龍小卉，王明剛，等.提眉術(shù)聯(lián)合下瞼緣切口中面部提升術(shù)治療上下瞼松弛臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：9-12.