汪淼 趙啟明 陸海山 陳小平 王昕 陳俊光

[摘要]目的：探討濃縮生長因子（Concentrate growth factors，CGF）聯(lián)合活性血漿蛋白凝膠（Activated plasma albumin gel，APAG）注射在下瞼區(qū)及鼻唇溝年輕化中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇30例改善雙側(cè)下瞼皺紋、淚溝及鼻唇溝就醫(yī)者，每個(gè)指標(biāo)共包含60個(gè)治療部位，使用Medifuge 200變速離心機(jī)與APAG加熱儀制備CGF及APAG，鈍針與銳針結(jié)合注射CGF與APAG至下瞼區(qū)、美學(xué)顴點(diǎn)，鼻唇溝區(qū)等部位，3周治療1次，共3次，3次治療后半年隨訪，采用相關(guān)評分量表對上述指標(biāo)評分，（術(shù)前評分-術(shù)后6個(gè)月評分）=1為有效，大于1為顯著有效。（有效部位+顯著有效部位）/總部位為總有效率，隨訪術(shù)后6個(gè)月滿意度。結(jié)果：所有就醫(yī)者治療后，下瞼皺紋、淚溝、鼻唇溝顯著有效率分別為53%、47%、30%，下瞼皺紋、淚溝及鼻唇溝總有效率均為100%，術(shù)后半年所有就醫(yī)者均表示滿意，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：CGF聯(lián)合APAG注射在改善下瞼區(qū)及鼻唇溝老化中能有效減少下瞼皺紋，恢復(fù)淚溝容量，減輕鼻唇溝老化程度，且制備簡單，操作方便，在臨床面部年輕化及抗衰老等方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值及前景。

[關(guān)鍵詞]濃縮生長因子;活性血漿蛋白凝膠;下瞼區(qū);鼻唇溝;年輕化;注射

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0005-04

Abstract： Objective? To investigate the clinical application value of concentrate growth factors （CGF） combined with activated plasma albumin gel （APAG） in the rejuvenation of lower eyelid and nasolabial groove. Methods? 30 beauty seekers ， expecting to improve bilateral lower eyelids wrinkles， lacrimal groove and nasolabial groove， were selected to the investigation. Each indicator contained 60 injection sites. The CGF and APAG were prepared by Medifuge 200 variable speed centrifuge and APAG heater. Through blunt and sharp needles， CGF and APAG were injected into lower eyelids， malar point and nasolabial groove. The treatment was performed every 3 weeks for 3 times， and followed up half a year after 3 treatments. The targeted region were scored by the relevant rating scale. The preoperative score was subtracted from the score of half a year after treatment. The difference equaling to one is valid， and the difference being greater than one is significantly effective. The sum of effective and significant effective parts as a percentage of headquarters is the total effective rate. The satisfaction survey was performed in every beauty seeker. Results? After treatment， the lower eyelids wrinkles have a markedly effective rate of 53%， the lacrimal groove has a markedly effective rate of 47%， the nasolabial fold has a markedly effective rate of 30%， and the total effective rate of the lower eyelids wrinkles， lacrimal groove and nasolabial groove is 100%. All participants were satisfied with no obvious complications. Conclusion? Under simple preparation process and convenient operation， CGF combined with APAG injection can effectively reduce the lower eyelids wrinkles， restore volume of lacrimal groove and decrease the degree of aging in nasolabial groove so that this treatment method has high application value and prospect in clinical facial rejuvenation and anti-aging.

Key words： concentrate growth factors（CGF）; activated plasma albumin gel（APAG）; lower eyelid; nasolabial groove; rejuvenation; injection

面部老化受年齡、性別、光照、激素、睡眠及心理等多種因素影響，表現(xiàn)為皮膚皺紋增多，溝壑加深，松垂加重，膚質(zhì)干燥，色斑顯化等[1]。目前，下瞼區(qū)與鼻唇溝老化治療集中在肉毒毒素、透明質(zhì)酸、自體脂肪、線雕、手術(shù)等方面。富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP）、富血小板纖維蛋白（Platelet rich fibrin，PRF）用于面部年輕化的治療已有較多報(bào)道[2]，作為第三代自體細(xì)胞活性物質(zhì)的CGF在國內(nèi)整形美容領(lǐng)域的應(yīng)用才開始起步，近期已有文獻(xiàn)報(bào)道了CGF在注射治療眶周皺紋及促進(jìn)自體脂肪移植成活率上取得了較好效果[3-4]，但將CGF與APAG聯(lián)合注射用于面部年輕化的治療尚未見報(bào)道。鑒于CGF具有明確生物學(xué)活性，能有效促進(jìn)組織新生、再生，APAG在增加組織容量及塑形等方面發(fā)揮積極作用，筆者將CGF與APAG聯(lián)合注射用于改善下瞼區(qū)及鼻唇溝老化，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年10月-2018年10月，要求改善下瞼區(qū)及鼻唇溝老化的就醫(yī)者30例，治療訴求包括雙側(cè)下瞼皺紋、淚溝及鼻唇溝3個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)共包含60個(gè)部位，年齡35～45歲，平均40.5歲，均為女性。排除以下幾種情況：下瞼皺紋為動態(tài)性皺紋者，瞼袋明顯者，有其它注射物注射史者。術(shù)前經(jīng)常規(guī)體檢，無系統(tǒng)性疾病，簽署CGF治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CGF及APAG制備：用9ml容量的綠色管帽Vacuette真空負(fù)壓采血管（含肝素鈉）抽取靜脈血，采血量4～6管;對稱放入Medifuge 200離心機(jī)（Silfradent意大利），按既定程序離心13min后將血液分為3段：上段為貧血小板血漿（Platelet poor plasma，PPP），約2ml;中段為CGF，約2.5ml;下段為紅細(xì)胞（Red blood cell，RBC）[5]。在紅黃交界處有片狀白膜或云霧狀白膜，主要成分為CD34+細(xì)胞及白細(xì)胞[5-6]（見圖1）。將注射器針頭置于RBC頂端對白膜進(jìn)行撥動，抽出包含白膜在內(nèi)的液體約2.5ml，即為CGF;亦可單獨(dú)抽出富含白膜的液體約0.5ml，稱之為CD34+細(xì)胞層;最后抽出PPP。將PPP放入APAG加熱裝置（Silfradent意大利）中，75℃加熱5～7min后取出，PPP蛋白變性呈凝膠態(tài)（見圖2），室溫冷卻約20min后用三通管按2ml PPP凝膠與0.5ml CD34+細(xì)胞層的比例進(jìn)行混勻，所得混合物即為APAG。

1.2.2 注射方法：①于下瞼外側(cè)緣銳針開口，23G鈍針走形于眼輪匝肌與眶隔之間至下瞼內(nèi)側(cè)緣，邊退針邊推注APAG，每側(cè)約0.6ml，然后再按此方法每側(cè)推注CGF約1ml，最后于每側(cè)下瞼（包括“魚尾紋”部位）皮內(nèi)及皮下層銳針注射CGF約1.5ml;②于每側(cè)美學(xué)顴點(diǎn)骨膜上銳針注射APAG約1.5ml，皮下層鈍針扇形注射CGF與APAG各1ml;③于鼻唇溝鼻棘水平銳針垂直進(jìn)針至骨膜上，每側(cè)注射APAG約0.8ml，再于口角外側(cè)約2cm處銳針開口，23G鈍針走形于鼻唇溝皮下層至鼻棘水平，邊退針邊推注APAG，每側(cè)約1ml，然后再按此方法每側(cè)推注CGF約1ml，最后每側(cè)真皮層注射CGF約1ml。上述注射劑量僅供參考，需根據(jù)老化程度靈活把握注射劑量，適度矯枉過正，3周治療1次，共治療3次。術(shù)后即刻針孔涂抹抗生素軟膏，囑就醫(yī)者術(shù)后1周內(nèi)避免面部明顯表情活動。

1.3 效果評價(jià)：術(shù)前按面部皺紋量表（Facial Wrinkle Scale，F(xiàn)WS）[7]對患者下瞼皺紋進(jìn)行評分;按Hirmand[8]淚溝分度法對淚溝進(jìn)行評分;按石冰[9]團(tuán)隊(duì)鼻唇溝評分標(biāo)準(zhǔn)對鼻唇溝進(jìn)行評分。3次治療后第6個(gè)月再對上述區(qū)域進(jìn)行評分。若術(shù)前評分減去術(shù)后第6個(gè)月評分，差值等于1為有效，差值>1為顯著有效。有效與顯著有效部位總和占總部位的百分比為總有效率。記錄就醫(yī)者術(shù)后6個(gè)月滿意度及注射過程中的不良反應(yīng)情況。

2? 結(jié)果

30例就醫(yī)者，60個(gè)下瞼皺紋有效28個(gè)，有效率47%，顯著有效32個(gè)，顯著有效率53%;60個(gè)淚溝有效32個(gè)，有效率53%，顯著有效28個(gè)，顯著有效率47%;60個(gè)鼻唇溝有效42個(gè)，有效率70%，顯著有效18個(gè)，顯著有效率30%。下瞼皺紋、淚溝及鼻唇溝總有效率均為100%（見表1）。術(shù)后6個(gè)月所有就醫(yī)者表示滿意。少數(shù)就醫(yī)者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)局部紅腫及瘀青，數(shù)天后即可消退，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。治療前后見圖3。

3? 討論

CGF是指利用特制的變速離心機(jī)，依靠物理性加速度和減速度充分激活血小板中的α顆粒，產(chǎn)生富含高濃度生長因子和CD34+細(xì)胞的自體血液濃縮制品。Rodella[5]等對CGF進(jìn)行了較為詳盡的組分分析，指出CGF中富含多種生長因子、CD34+細(xì)胞、白細(xì)胞及纖維蛋白。齊喜娟[10]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CGF中富含的生長因子主要包括轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、血小板源性生長因子（PDGF）、胰島素樣生長因子（IGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）和骨形成蛋白-2（BMP-2）等。生長因子在細(xì)胞增殖、分化、趨化、免疫應(yīng)答、物質(zhì)合成及血管化等方面發(fā)揮效應(yīng)。不同的生長因子在各自生物學(xué)效應(yīng)上有所不同，如VEGF是已知促血管生成的最強(qiáng)因子，但生長因子之間又存在著復(fù)雜的協(xié)同和拮抗關(guān)系，來源于自體血液的生長因子在濃度和比例上更符合人體組織的需要。CD34為髓系和淋巴系祖細(xì)胞的表面抗原，CD34+細(xì)胞是改善血管內(nèi)皮，促進(jìn)血運(yùn)重建的種子細(xì)胞，在血管新生、再生、免疫維護(hù)等方面發(fā)揮積極效應(yīng)[11]。白細(xì)胞具有良好的抗炎、抗感染等作用。纖維蛋白作為一種基質(zhì)能為細(xì)胞的附著、遷移以及增殖、分化提供支架作用。2016年的一項(xiàng)研究對比分析了CGF、PRP中3種生長因子含量，發(fā)現(xiàn)CGF中PDGF、TGF-β1含量高于PRP，VEGF含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并指出CGF在促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化方面效應(yīng)更加明顯[12]。APAG的應(yīng)用與十余年前日本圣心醫(yī)學(xué)中心開發(fā)的PPP凝膠技術(shù)有著密切聯(lián)系，將分離出來的PPP進(jìn)行適度加熱，使其蛋白變性成凝膠態(tài)，從而達(dá)到與玻尿酸相似的性狀，應(yīng)用于面部年輕化的填充治療[13]。2018年，F(xiàn)edyakova[14]等報(bào)道了PRGF（Platelet rich in growth factor）自體軟組織凝膠，并通過研究認(rèn)為該凝膠在生物力學(xué)特征（硬度、粘性、彈性）及促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和Ⅰ型膠原蛋白增多等方面優(yōu)于玻尿酸。PPP凝膠與CD34+細(xì)胞層按4：1比例混合制備的APAG與PRGF自體軟組織凝膠在制備方法和原理上極為相似。筆者的制備經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為按照4：1比例混合，既能保證APAG的生物力學(xué)特性具有良好的支撐性，又能保證APAG中含有一定量的具有完全生物學(xué)活性的CD34+細(xì)胞層。正基于CGF與APAG所具有的上述特性，使其在組織新生、再生，促進(jìn)成纖維細(xì)胞合成膠原纖維，強(qiáng)化局部組織韌性，恢復(fù)組織容量等方面有著很好的應(yīng)用價(jià)值，也是筆者開展此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行面部年輕化注射治療的基礎(chǔ)所在。

下瞼區(qū)老化主要表現(xiàn)為下瞼皺紋、淚溝、眼袋及黑眼圈等。組織學(xué)研究指出[15]，表皮組織變薄，真皮膠原纖維合成減少，皮下脂肪萎縮是下瞼皺紋顯現(xiàn)的主要原因。Sadick[16]等認(rèn)為淚溝的形成與眶區(qū)皮膚老化、軟硬組織容量缺失等密切相關(guān);楊超[17]等通過斷層解剖研究認(rèn)為，淚溝是眶區(qū)各層組織衰老的綜合表現(xiàn)，其中眼輪匝肌支持韌帶的松弛及顴脂肪墊的下降和萎縮起主要作用。使用CGF促進(jìn)組織再生的基礎(chǔ)與臨床研究已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。王天祥[18]等研究指出CGF中VEGF和TGF-β1含量較靜脈血分別提高了（21.90±2.44）和（7.59±2.03）倍，在加速軟組織損傷愈合，減輕瘢痕形成等有顯著效果。趙啟明[3]等使用CGF注射治療眼周皺紋，術(shù)后組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)表皮增厚，基底細(xì)胞增多，真皮層膠原纖維增粗、致密，成纖維細(xì)胞增多，血管化及皮下脂肪組織增生明顯。本次治療時(shí)筆者采用了多層次的注射方法，于下瞼區(qū)眼輪匝肌與眶隔之間注射APAG，能起到增加容量作用，且其支撐性較強(qiáng)，具有塑形作用，其中混合的CD34+細(xì)胞層又兼具促進(jìn)組織新生、再生的生物學(xué)效應(yīng);成纖維細(xì)胞及其合成的膠原纖維主要存在于真皮組織，將CGF注射于下瞼真皮層能起到促進(jìn)真皮增厚，減少皺紋等作用;注射于皮下淺層的CGF又能起到促進(jìn)脂肪組織增厚的作用。

鼻唇溝的形成與該區(qū)域皮膚老化，外上方組織松弛下垂，內(nèi)下方組織萎縮變薄及特殊的解剖結(jié)構(gòu)等有關(guān)。Sclafani[19]于鼻唇溝皮下層注射PRF，術(shù)后2周即出現(xiàn)明顯嫩膚效果，術(shù)后3個(gè)月皮膚彈性及飽滿度仍然保持良好。2015年的一項(xiàng)報(bào)道采用梯度離心法制備出高于PRP 3～10倍濃度的生長因子（Growth factor concentrate，GFC），將2.5ml GFC和2.5ml PRP分別注射于鼻唇溝，術(shù)后隨訪3個(gè)月并采用相關(guān)皺紋評分量表對鼻唇溝改善情況進(jìn)行評分及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出GFC在改善鼻唇溝老化療效上要優(yōu)于PRP的結(jié)論[20]。該研究采用的也是高濃度生長因子，盡管制備方法與本文方法有所不同，但都從原理和臨床效果上支持了濃縮生長因子在促進(jìn)組織新生、增厚，尤其是促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖等方面發(fā)揮了重要作用。本次治療鼻唇溝的注射方法是在王娜[21]等提出的“容量提升理論指導(dǎo)下對鼻唇溝及美學(xué)顴突點(diǎn)進(jìn)行填充改善鼻唇溝老化”經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下進(jìn)行的，但又有本質(zhì)的區(qū)別，區(qū)別點(diǎn)在于筆者使用的是具有生物學(xué)再生效應(yīng)的CGF和APAG，完成3次治療后隨訪半年，患者鼻唇溝老化改善效果仍然良好，而普通透明質(zhì)酸的填充作用在4～6個(gè)月左右便已消退，這從效果上印證了組織再生一旦發(fā)生，便能維持較長的時(shí)間段。

關(guān)于CGF與APAG注射劑量標(biāo)準(zhǔn)目前文獻(xiàn)尚無明確報(bào)道，即使是使用較為普遍的PRP在注射用量及療程方面文獻(xiàn)報(bào)道也各異，部分文獻(xiàn)報(bào)道建議皮下單點(diǎn)注射0.1～1ml/次，較大部位0.5～5ml/次，創(chuàng)面修復(fù)0.5～20ml/次或以上，間隔時(shí)間1～4周，1個(gè)療程2～6次。筆者的注射經(jīng)驗(yàn)是在注射達(dá)到正常飽滿后矯枉過正20%～40%，以利于有充足營養(yǎng)物質(zhì)刺激局部組織新生，且能在CGF與APAG部分吸收后仍保留適度的容量支撐作用。另外，CGF與APAG兩者注射比例主要取決于局部組織的松弛度與容量缺失程度。CGF是液態(tài)，局部支撐力量較弱且吸收較快，但具有完全生物學(xué)活性;APAG為凝膠態(tài)，局部支撐力量較強(qiáng)且吸收較慢，但只有部分生物學(xué)活性。下瞼區(qū)組織較為松弛，且淚溝的恢復(fù)主要在于容量，因此CGF與APAG聯(lián)合使用時(shí)，前者量相對較少，后者量相對較多。美學(xué)顴點(diǎn)與鼻唇溝老化的改善主要在于支撐提升與容量增加，因此CGF與APAG聯(lián)合注射時(shí)兩者可按1：1比例使用。

綜上所述，CGF聯(lián)合APAG行多點(diǎn)位、多層次注射對實(shí)現(xiàn)下瞼區(qū)及鼻唇溝年輕化具有較好效果，且整個(gè)操作過程簡單、便捷，組織損傷輕，痛苦小，術(shù)后年輕態(tài)自然美觀。盡管如此，筆者的研究仍然缺少大樣本的臨床觀察，有關(guān)其持久性、組織學(xué)變化及與其他材料的對比研究等內(nèi)容有待進(jìn)一步完善豐富。汪淼[22]等編寫的《細(xì)胞活性物質(zhì)抗衰老技術(shù)規(guī)范化指南》為該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用提供了規(guī)范化的操作指南，有助于進(jìn)一步推動該項(xiàng)技術(shù)的科學(xué)、規(guī)范開展及普及推廣。

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[收稿日期]2019-03-29

本文引用格式：汪淼，趙啟明，陸海山，等.濃縮生長因子聯(lián)合活性血漿蛋白凝膠注射在下瞼區(qū)及鼻唇溝年輕化中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：5-8.