張安利 黃澤春 晏丹 唐紅偉 李帥華 肖瑤 曹靜雯

[摘要]目的：探討應用聯(lián)合筋膜鞘懸吊瞼板，結合提上瞼肌縮短提升，治療復發(fā)性重度上瞼下垂的臨床效果。方法：應用聯(lián)合筋膜鞘懸吊瞼板，結合提上瞼肌縮短提升，治療復發(fā)性重度上瞼下垂，共計30例35只眼。結果：隨訪6個月～3年，其中滿意30只眼，改善5只眼，對4只改善眼做了2次調(diào)整;有1只改善后不愿意做再次調(diào)整。雙瞼瞼裂基本對稱，重瞼弧度自然。結論：應用聯(lián)合筋膜鞘懸吊瞼板，結合提上瞼肌縮短提升，治療復發(fā)性重度上瞼下垂，手術操作相對簡單，具有創(chuàng)傷小，可重復性強，并發(fā)癥少等優(yōu)點，能有效地提高上眼瞼高度。

[關鍵詞]重度上瞼下垂;聯(lián)合筋膜鞘;提上瞼肌;額肌瓣;復發(fā)

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0024-03

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of the treatment of recurrent severe blepharoptosis by using the conjoint fascial sheath（CFS） and combining the lifting of the diaphragm to shorten the anti-uplift enhancement. Methods? ?A total of 30 cases （35 eyes） were treated with conjoint fascial sheath suspension of eyelid and shortening and elevation of levator palpebrae muscle for recurrent severe blepharoptosis. Results? All patients were followed up for 6 months to 3 years. Among them， 30 eyes were satisfied， 5 eyes were improved， and 4 eyes were adjusted twice， the latter 4 eyes all reached satisfactory standards. One eye was reluctant to readjust after improvement. The double eyelid cleft was basically symmetrical and the double eyelid arc was natural. Conclusion? The application of conjoint fascial sheath（CFS）， combined with lifting the diaphragm to shorten the anti-stacking enhancement， treatment of recurrent severe ptosis， relatively simple operation， small trauma， reproducible， less complications， can be effective Improve the height of the upper eyelid.

Key words： severe blepharoptosis; conjoint fascia sheath（CFS）; levator palpebrae superioris muscle; frontalis muscle flap; recurrence

先天性上瞼下垂是較為常見的眼科疾病，影響人的視物和美觀，特別是重度上瞼下垂。以往治療重度上瞼下垂是采用額肌瓣懸吊術和超量提上瞼肌縮短術，由于手術方式的局限性，術后復發(fā)也是臨床上較常見的術后并發(fā)癥，復發(fā)病例的修復難度大，特別是采用了額肌瓣懸吊術。筆者科室從2016年開始運用聯(lián)合筋膜鞘 （Conjoint fascia sheath，CFS）結合提上瞼肌縮短提升，修復復發(fā)性重度上瞼下垂，術后效果滿意。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共30例（35只眼）重度上瞼下垂術后復發(fā)者，其中單側眼25例，雙側眼5例，病程1～5年，提肌肌力0～4mm;其中額肌瓣懸吊術后11只眼，提上瞼肌縮短術15只眼，提上瞼肌縮短后再行額肌瓣懸吊修復6只眼，絲線懸吊提升3只眼。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：使用擴血管藥物及活血化瘀藥物者術前2周停用，術前常規(guī)檢查瞼裂高度，上瞼提肌，額肌，上直肌功能，貝爾氏現(xiàn)象，角膜反光點至上瞼緣的距離（Margin refex distance， MRD），眼瞼-輪廓間距（Marginlimbal distance， MLD），眼瞼遲滯程度，眼瞼閉合功能等，排除上瞼重癥肌無力、下頜瞬目綜合征，貝爾氏征陽性者等。

1.2.2 術中操作：①消毒鋪巾后設計并標記出上瞼重瞼線切口位置包括原有瘢痕切口;②局部麻醉：術前15min結膜囊滴用奧布卡因滴眼表面麻醉劑，上眼瞼切口區(qū)用2%利多卡因局部浸潤麻醉（含十萬分之一的腎上腺素）做切口皮下浸潤麻醉及切口劃線以下部分的瞼板前浸潤麻醉;對于曾行額肌瓣術者，則分層松解暴露固定在瞼板上的額肌，去除之間的粘連，如果對上瞼活動限制者，則部分切除額肌，沿眶隔與提上瞼肌腱膜之間分離至橫韌帶水平，釋放眶脂肪;③翻轉瞼板在瞼板上部的米勒氏肌與結膜間應用0.25%利多卡因作水分離，然后在瞼板上緣上分離進入剪斷提上瞼肌腱膜和米勒氏肌，暴露瞼結膜，寬約15～20mm，在米勒氏肌與結膜間向上分離至上穹窿直到暴露出灰白色致密的部分聯(lián)合筋膜鞘（CFS），用6-0尼龍線將CFS適當?shù)母叨燃跋鄬嵘喜€肌與瞼板固定縫合，縫合在瞼板上緣下2mm處，于瞼板內(nèi)、中、外各U形縫合固定3針，坐位觀察并調(diào)整至合適瞼緣高度，單層則矯正較對側瞼裂高約1～2mm。雙側矯正到上瞼緣平瞳孔上緣，再用7-0尼龍線間斷縫合加固;④8-0尼龍線將切口下唇皮膚緣的眼輪匝肌固定在相對應高度或稍高的瞼板前筋膜上，縫合固定4針，然后7-0尼龍線帶瞼板前筋膜間斷縫合皮膚切口;⑤術后護理：術眼結膜囊涂藥膏，敷料覆蓋避光，每天換藥觀察，7d后拆線，白天應用滋潤性眼藥水，患眼睡前眼膏覆蓋角膜直到眼瞼閉合完全，防止出現(xiàn)角膜干燥及暴露性角膜炎的發(fā)生。

1.3 術后效果判斷標準：術后1年隨訪，無抬眉，雙側重瞼褶皺深度、長度、弧度適度，瞼裂高度基本對稱為滿意;瞼裂高度較術前有明顯改善，但仍欠矯為改善;改善不明顯為無效。

2? 結果

本次利用該技術修復復發(fā)性重度上瞼下垂35只眼，隨訪6個月～3年，其中滿意30只眼，改善5只眼，對4只改善眼做了二次調(diào)整，調(diào)整時間：短期調(diào)整為術后3周，后期調(diào)整為術后12個月，調(diào)整后的4只眼均達到滿意標準;有1只改善后也不愿意做再次調(diào)整。術后5例出現(xiàn)結膜脫垂，3例睫毛下垂，1例角膜潰瘍，經(jīng)治療均痊愈。7例術后不同程度存在上瞼遲滯，合并部分瞼閉合不全，但患者能接受。

3? 典型病例

某女，23歲，雙側上瞼下垂左側額肌瓣懸吊矯正、右側提上瞼肌縮短術后2年，再次修復術前：左瞼裂4mm，MRD-1mm，提上瞼肌肌力4mm，閉合不全0mm，貝爾氏征陽性，左側行CFS聯(lián)合提上瞼肌懸吊矯正、右側再次行提上瞼肌縮短，效果滿意。見圖1～2。

4? 討論

對于重度上瞼下垂常用的方法是采用額肌瓣懸吊術和超量提上瞼肌縮短術，兩種手術方式存在其局限性[1-2]，額肌瓣懸吊治療上瞼下垂由于額肌的神經(jīng)支配以及運動方向與提上瞼肌運動不一致等，存在很多弊端[3]，而重度上瞼下垂因其提上瞼肌肌力極差，常規(guī)應用超常量的提上瞼肌縮短也難以達到滿意的效果[4]，因此對于復發(fā)病例修復處理起來就更加棘手，額肌瓣懸吊術后復發(fā)者由于上瞼組織粘連廣泛，瘢痕嚴重，如果再次應用額肌瓣修復，解剖結構不清晰，額肌瓣組織通道黏連、纖維化，操作起來非常困難;提上瞼肌縮短術后復發(fā)者如果繼續(xù)行提肌縮短術，除了已有部分提上瞼肌縮短外，還要截除剩余的提上瞼肌，這樣提上瞼肌剩余部分被拉長，張力太大，改變了提上瞼肌組織的彈性系數(shù)，提上瞼肌肌力及延展性降低，易出現(xiàn)復發(fā)，上眼瞼遲滯現(xiàn)象也會加重[5]。

結膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘（CFS）是邊界清楚相對獨立的結締組織結構，是上直肌和提上瞼肌共同肌筋膜融合部，接受第三對腦神經(jīng)（動眼神經(jīng)）的支配[6]。CFS組織前面與提上瞼肌相連，后面與上直肌相連，向前延伸至上穹窿部結膜，當CFS與瞼板固定時，和提上瞼肌與上直肌形成了懸吊瞼板的動態(tài)支架，當牽拉CFS時，提上瞼肌和上直肌也被牽拉;反過來，通過CFS的連接，上直肌可以輔助提上瞼肌的睜眼運動[7]。由于CFS解剖位置固定，容易辨識，術中直接從結膜面分離，組織解剖結構相對清晰，容易操作，再次手術中仍可以較容易地分離找到回退的組織并重新進行懸吊，可重復操作性強，本次將CFS懸吊結合提上瞼肌固定應用矯正復發(fā)性上瞼下垂，取得了滿意的臨床效果。術中應當注意：①利用這層組織作為懸吊和傳導力量的結構，在術中分離暴露腱膜樣組織后，這時應將腱膜與相對應的提上瞼肌一起固定在瞼板上緣，一是防止腱膜與提上瞼肌撕脫;二是在懸吊翼狀韌帶的同時上提提上瞼肌，可以得到更好的效果，因為組織纖維拉的越長，彈性越差，如果將集中在韌帶上的重力分散在提上瞼肌上，而使組織彈性部分恢復，可以減輕重度上瞼下垂術后所出現(xiàn)的閉合不全、上瞼遲滯的癥狀。研究表明，術前用Berke氏法測量提上瞼肌肌力與實際提上瞼肌肌肉的彈性和收縮功能并不完全一致。術前檢查肌力差甚至肌力為0者，并非都是提上瞼肌肌肉發(fā)育嚴重不良，肌電圖和電生理研究證明大部分是基本或完全正常的[8-9];②在重度上瞼下垂的修復當中，特別是額肌瓣術后的病例，往往會發(fā)現(xiàn)瞼板薄弱偏軟化，缺乏支撐力，在固定時易出現(xiàn)瞼緣成角畸形，需要找到重心反復調(diào)整，直到瞼緣弧度正常;③額肌瓣術后復發(fā)病例在組織剝離時注意，從瞼板上緣的外側分離進入眶隔、找到正常的眶隔脂肪，如果未找到脂肪組織，分離暴露光滑的提肌腱膜組織，然后牽拉下瞼，可找到連在瞼板上的額肌組織，然后徹底斷開;④由于CFS下面就是上直肌，如果將上直肌一并縫合固定到瞼板，術中將出現(xiàn)復視[5]，因此要注意術中觀察，一旦出現(xiàn)癥狀，立即拆除縫線，重新分離固定;⑤結膜脫垂：這組病例中出現(xiàn)5例結膜脫垂，較輕者經(jīng)過類固醇眼藥水及局部加壓包扎治療，自然消退;較重1例結膜脫垂，經(jīng)過治療3周后未見完全消退，予以表面麻醉后將外露的結膜直接剪除，因此術中如有結膜脫垂傾向者，可行穹隆部結膜懸掛預防結膜脫垂;⑥暴露性角膜炎：為眼瞼不能閉合、護理不當角膜暴露干燥所致，對于術后早期閉合不全嚴重者，予以配戴硅水凝膠角膜接觸鏡（彈力繃帶鏡），不僅可使患者早期用眼，亦可促進患者的淚膜穩(wěn)定，減輕眼部不適感，從而降低發(fā)生暴露性角膜炎的風險[10]。

綜上所述，CFS結合提上瞼肌懸吊術矯正復發(fā)性重度上瞼下垂，術后上瞼能力恢復快，術后復發(fā)率低，手術操作解剖結構清晰，不良反應相對少，但仍然存在一定程度的上瞼遲滯癥狀，后期仍有相當多的病例存在不同程度眼瞼閉合不全。

[參考文獻]

[1]劉桂海，李艷穎，趙晶.改良Fasanella-Servat法上瞼下垂矯正術療效觀察[J].中國醫(yī)療美容，2015，5（2）：17-18.

[2]關小榮，董永孝，張少華，等.超常量提上瞼肌縮短及額肌瓣懸吊治療重度先天性上瞼下垂效果比較[J].國際眼科雜志，2015，15（11）：2015-2017.

[3]李向明，陶濤，唐瑛，等.改良額肌瓣懸吊術術中術后并發(fā)癥分析[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（6）：462-464.

[4]唐鵬鈞，劉其生，于文貞.重度先天性上瞼下垂手術治療療效分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（2）：855-856.

[5]王振軍，謝立寧.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療提上瞼肌縮短術后復發(fā)中重度上瞼下垂[J].中國醫(yī)療美容，2016，6（3）：21-24.

[6]Hwang K.Surgical anatomy of the upper eyelid relating to upper blepharoplasty or blepharoptosis surgery[J].Anat Cell Biol，2013，46（2）：93-100.

[7]Baik BS，Ha W，Lee JW，et al.Adjunctive techniques to traditional advancement procedures for treating severe blepharoptosis[J].Plast Reconstr Surg，2014，133（4）：887-896.

[8]王鴻，王冰，王利華，等.術中提上瞼肌肌張力評估后單純提上瞼肌縮短術的臨床療效觀察[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2011，19（1）：23-25.

[9]毛婭妮，賈洪娟，項道滿，等.先天性上瞼下垂手術后并發(fā)癥原因分析與處理[J].國際眼科雜志，2011，11（6）：1061-1063.

[10]黃琴，廖洪斐，王耀華，等.繃帶型角膜接觸鏡在上臉下垂術后早期的應用價值[J].眼科新進展，2015，35（8）：769-771.

[收稿日期]2018-10-22

本文引用格式：張安利，黃澤春，晏丹，等.聯(lián)合筋膜鞘結合提上瞼肌矯正復發(fā)性重度上瞼下垂的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（6）： 24-26.