錢曉婷，包凌云，黃安茜，徐燕軍，石俊華，黃雅元，闞光娟，王紅陽

（1.杭州市第一人民醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 310006；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科，上海 200233）

孕中晚期發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常時，進一步行染色體核型檢測和（或）單核苷酸多態(tài)性微陣列分析（single nucleotide polymorphism microdisplay analysis，SNP-array），對于避免缺陷兒的出生、查明病因并指導家庭二次生育具有重要意義。本研究回顧性分析杭州市第一人民醫(yī)院近年中晚孕產前超聲發(fā)現(xiàn)的胎兒鼻骨發(fā)育異常，探討鼻骨發(fā)育異常的超聲評估在染色體異常診斷中的價值，以及染色體核型檢測和（或）SNP-array的必要性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年1月至2018年3月在杭州市第一人民醫(yī)院超聲科孕中晚期產前超聲中發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育異常的胎兒病例63例，其中因終止妊娠或因MRI結果正常而拒絕染色體檢查及失訪的病例19例，44例進行染色體分析和（或）SNP-array，均隨訪至引產或出生后3個月。入選標準:由產前超聲發(fā)現(xiàn)鼻骨單、雙側缺失或者鼻骨短小的單胎病例。排除標準:多胎病例。本研究經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法:采用GE Voluson E8、GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用電氣公司），探頭頻率3.5～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，對胎兒進行觀察。聲束垂直于胎兒鼻骨，獲取正中矢狀切面，鼻骨呈條狀強回聲與額骨相連續(xù)，鼻骨強回聲明顯強于其表面皮膚強回聲，測量強回聲的鼻骨全長；雙眼球橫切面（晶狀體水平）顯示鼻骨橫切面圖像，位于上頜骨額突的前內側，呈“∧”形。因胎位關系無法清晰顯示鼻骨時，囑孕婦改變體位或30 min后復查，直至顯示清晰。為避免因非正中矢狀切面導致的假陽性，在矢狀面發(fā)現(xiàn)鼻骨缺失時再增加一個垂直的切面來證實，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常，詳細掃查是否合并其他超聲軟指標或結構異常，軟指標異常包括頭部、頸部、胸部、腹部、生物學測量等，結構異常包括頭面部、四肢形態(tài)、腎臟、顱內、心臟結構等[1]，記錄結果及保存圖像。

1.2.2 超聲診斷標準:①鼻骨缺失:胎兒矢狀面、橫切面一側或兩側鼻骨未顯示；胎兒鼻骨缺失如圖1所示。②鼻骨短小:胎兒鼻骨的超聲測值小于同孕周正常值[2]的第5百分位數(shù)。

圖1 胎兒鼻骨缺失的超聲圖像

1.2.3 染色體分析:對超聲檢出鼻骨發(fā)育異常的病例，小于孕24周均進行了羊膜腔穿刺，大于孕24周均進行了臍帶血穿刺，其余病例均選擇人工流產，流產組織行病理檢測，記錄染色體核型分析和（或）SNP-array，對SNP-array結果正常但合并特殊的超聲結構異常進行特定基因檢測。

1.2.4 產后隨訪:正常分娩的嬰兒出生后均由兒科醫(yī)師評估并隨訪至3個月，檢查有無結構畸形或發(fā)育異常。引產的胎兒均進行外觀檢查，檢查是否與產前超聲診斷相符合。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)及率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常的63例病例中，孕婦年齡23～41（30.2±4.7）歲，孕周12～34（21.5±5.7）周。其中單純性鼻骨發(fā)育異常16例（占25.4%），包括鼻骨缺失11例，鼻骨發(fā)育不全5例。鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標或結構異常47例（占74.6%），包括鼻骨缺失40例，鼻骨發(fā)育不全7例。

2.2 鼻骨發(fā)育異常胎兒的染色體分析結果

2.2.1 單純性鼻骨發(fā)育異常組胎兒的染色體分析:單純性鼻骨發(fā)育異常的16 例病例中進行染色體分析的有15例。其中染色體分析結果正常的有13例，占87.7%（13/15），出生后均由兒科醫(yī)師評估并隨訪至3個月，嬰兒無結構畸形或發(fā)育異常。染色體分析結果異常有的2例，占13.3%（2/15），1例為21-三體綜合征，1例為SNP-array異常，結果為X染色體22.1q11，片段大小為2.8 Mb微缺失。見圖2。

圖2 63例鼻骨發(fā)育異常胎兒的染色體結果

圖3 鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標或結構異常組中SNP-array異常病例的染色體分析圖譜

2.2.2 鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標或結構異常組胎兒的染色體分析:鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標或結構異常的47 例病例中進行染色體分析的有29例。其中染色體正常11例，占37.9%（11/29）；4例引產，外觀與產前超聲診斷相符合；7例足月分娩，由兒科醫(yī)師評估并隨訪至3個月，6例無結構畸形或發(fā)育異常，1 例為主動脈狹窄，符合產前超聲診斷結果。染色體異常18例，占62.1%（18/29），均引產，外觀與產前超聲診斷相符合，其中21-三體綜合征13例，占72.2%（13/18），18-三體綜合征1例，占5.6%（1/18），13-三體綜合征2例，占11.1%（2/18），SNP-array正常但多囊腎基因陽性1例，占5.6%（1/18），SNP-array異常1例，占5.6%（1/18），結果為X染色體22.33q11，片段大小為3.7 Mb微缺失（見圖2-3）。

2.2.3 鼻骨發(fā)育異常與染色體異常的相關性:單純性鼻骨發(fā)育異常組的染色體異常發(fā)生率為13.3%（2/15），鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標或結構異常組的染色體異常發(fā)生率為62.1%（18/29），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=9.47，P＜0.05）。本研究中20例染色體分析結果異常，其中21-三體綜合征14例，占70%（14/20）。

2.3 染色體異常的胎兒超聲表現(xiàn)

2.3.1 單純性鼻骨發(fā)育異常:鼻骨缺失1例，鼻骨短小1例。見表1。

2.3.2 鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標異常:頭部軟指標1例，頸部軟指標4例，胸部軟指標2例，腹部軟指標4例，生物學測量軟指標2例。見表1。

2.3.3 鼻骨發(fā)育異常合并其他結構異常:先天性心臟病7例，頭面部異常8例，四肢形態(tài)異常2例，腎臟異常3例，顱內異常2例，臍疝1例，膈疝1例。除此之外，其他超聲檢查異常的有:羊水改變4例，臍動脈血流改變3例。見表1。

3 討論

1986年由Down首次描述的21-三體綜合征，又稱唐氏綜合征，與首例報道的胎兒鼻骨缺失有密切關系[3-4]，隨后的研究發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征病例中鼻骨缺失的比例為29.32%～66.75%[5-8]。因此，目前多數(shù)研究支持將胎兒鼻骨發(fā)育異常作為超聲軟指標之一。超聲軟指標主要包括頭部軟指標、頸部軟指標、胸部軟指標、腹部軟指標、生物學測量等[1]，孕中晚期超聲軟指標異常的胎兒存在染色體異常的概率較高[9]，與唐氏綜合征密切相關[10]。

鼻骨分為左右2塊，當胚胎發(fā)育至第4周時（胚芽長約6.5 mm），原始口腔周圍形成5個突起:上方正中為額鼻突，兩側為上頜突，下方為兩個下頜突；發(fā)育至第5周時（胚芽長約9 mm），雙側額鼻突的內側部分逐漸發(fā)育成鼻骨；在第9周時（胚芽長約25 mm）鼻骨開始骨化。鼻骨發(fā)育異常包括鼻骨缺失及鼻骨發(fā)育不全。鼻骨缺失分為一側缺失及兩側缺失。AGATHOKLEOUS等[6]回顧性分析孕中晚期染色體正常的人群中有鼻骨缺失的占0.35%（27/7 749），因此染色體正常的胎兒也存在鼻骨缺失變異。鼻骨發(fā)育不良表現(xiàn)為鼻骨短小，長度低于該孕周超聲正常測值的第5百分位數(shù)，并在隨訪中均維持在此范圍內。有研究表明鼻骨的發(fā)育有種族性差異[11]，CHIU等[2]通過測量14～35周的3 003例中國胎兒鼻骨長，建立了中國人群鼻骨長的參考值表，同時該研究還發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨的長度與孕周呈線性關系，因此對于鼻骨短小的病例應進行隨訪評估。

表1 20例染色體異常的胎兒超聲表現(xiàn)

楊昕等[12]研究了126例鼻骨發(fā)育異常的病例，其中63例單純性鼻骨發(fā)育異常中染色體異常的有8例（12.70%，8/63），63例鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲異常中染色體異常的有28例（44.44%，28/63）。本研究中15 例單純性鼻骨發(fā)育異常的病例中染色體分析結果異常有2例（13.3%，2/15），29例鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標及結構異常的病例中染色體分析結果異常的有18例（62.1%，18/29）。單純性鼻骨發(fā)育異常且染色體分析正常的胎兒隨訪至出生后3個月均無結構畸形或發(fā)育異常，2例染色體分析異常的病例分別為1例21-三體綜合征，1例為染色體核型正常但SNP-array結果異常，均進行了引產，胎兒外觀與超聲產前診斷一致。因此在單純性鼻骨發(fā)育異常的胎兒中，染色體異常發(fā)生率較低，但仍不排除存在基因節(jié)段微缺失的可能性。所以發(fā)現(xiàn)單純性鼻骨發(fā)育異常是否進行染色體分析和（或）SNP-array仍存在爭議。

21-三體綜合征胎兒較18-三體綜合征及13-三體綜合征胎兒缺乏顯著的結構異常，面部異常中的鼻骨發(fā)育異常及鼻前軟組織增厚[13]與21-三體綜合征關系密切，是較為重要的超聲軟指標。DU等[14]發(fā)現(xiàn)16例染色體異常的鼻骨發(fā)育異常病例中，21-三體綜合征12例，占75%。本研究中20例染色體分析結果異常的胎兒中，21-三體綜合征14例，占70%（14/20）。

染色體核型分析結合SNP-array能有效提高遺傳病的產前診斷檢出率[15]。DUKHOVNY等[16]發(fā)現(xiàn)142 例鼻骨發(fā)育異常的病例中通過染色體核型分析結合SNP分析發(fā)現(xiàn)染色體節(jié)段微缺失或重復的發(fā)生率為2.1%（3/142），本研究中該發(fā)生率為4.5%（2/44），兩者差異較大，原因可能是本研究數(shù)據(jù)樣本量小，染色體核型分析和SNP-array以及標準差異。由于此技術成本較高，目前缺乏臨床大樣本數(shù)據(jù)結果分析，是否大規(guī)模應用于臨床仍存在爭議。

由于本研究為回顧性分析，僅統(tǒng)計2013年1月至2018年3月于杭州市第一人民醫(yī)院產前超聲發(fā)現(xiàn)的鼻骨發(fā)育異常病例，缺乏大樣本數(shù)據(jù)分析及多中心聯(lián)合診斷支持。同時由于19例病例未做染色體核型分析和（或）SNP-array，無法對所有病例取得數(shù)據(jù)結果，因此研究數(shù)據(jù)與真實數(shù)據(jù)存在一定偏差。本研究中還發(fā)現(xiàn)29例鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標或結構異常的病例中，11例染色體分析結果正常，染色體核型分析技術及SNP-array技術都有其自身的局限性，無法對單基因病進行評估，從而導致研究結果失真。

綜上所述，鼻骨發(fā)育異常是中晚孕超聲檢查中非常重要的軟指標之一，尤其是合并其他超聲軟指標或結構異常時，詳細的超聲篩查是非常必要的。當在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育異常時，尤其是合并其他超聲軟指標或結構異常時，應建議進行染色體核型分析及SNP-array分析，提高染色體異常的檢出率，避免缺陷兒的出生。