編譯/艾慧堅(jiān) 肖明朝

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)識(shí)別、分析自己機(jī)構(gòu)內(nèi)存在的問題，并制定措施、制度和流程，以解決這些問題。

2018年10月1日，美國(guó)急救醫(yī)學(xué)研究所（ECRI）發(fā)布了新一年度的《2019年十大醫(yī)療技術(shù)危害》，比往年早發(fā)布了一個(gè)月左右，在該報(bào)告中依然列出了2019年醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視的十個(gè)醫(yī)療技術(shù)危害問題，不僅醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注意到這些危害的存在，患者及家屬也應(yīng)對(duì)其有所了解，以共同管理這些風(fēng)險(xiǎn)，在最大程度上避免這些危害的發(fā)生，進(jìn)而避免對(duì)患者造成傷害。

和以前的報(bào)告一樣，這些醫(yī)療技術(shù)危害主要是通過調(diào)查不良事件、檢測(cè)醫(yī)療器械、觀察操作和使用實(shí)踐、綜述文獻(xiàn)、和一些臨床部門的人員溝通等獲得，隨后一些專家根據(jù)這些問題的嚴(yán)重性、發(fā)生頻率、影響廣度、隱匿性、負(fù)面性和可預(yù)防性，最終選出了報(bào)告中的十個(gè)問題，作為2019年醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)首先關(guān)注的。值得注意的是，報(bào)告中未有提及的問題并不代表其不重要，也不代表其得到了根本解決，而實(shí)際上大部分往年歷次報(bào)告中所提及的問題現(xiàn)在仍然存在。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的實(shí)際情況，對(duì)存在于本機(jī)構(gòu)中的問題進(jìn)行分析，以在最大程度上減小其發(fā)生的可能。

本份報(bào)告中列出的所有問題都是可預(yù)防的，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)關(guān)注的是，通過制定改進(jìn)措施并落實(shí)，預(yù)防這些事件的發(fā)生。

1 黑客可以利用遠(yuǎn)程訪問醫(yī)院信息系統(tǒng)，破壞醫(yī)療保健服務(wù)

網(wǎng)絡(luò)安全攻擊仍然是醫(yī)療保健正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重大威脅之一，其可能利用連接在設(shè)備和系統(tǒng)上的遠(yuǎn)程訪問功能或通過其他方式滲透入網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而可能導(dǎo)致設(shè)備或系統(tǒng)無法運(yùn)行，降低其性能，或使設(shè)備或系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)遭受暴露或受損，這些都會(huì)嚴(yán)重阻礙患者的照護(hù)過程，并使患者處于危險(xiǎn)之中。

遠(yuǎn)程訪問系統(tǒng)成了一個(gè)共同的攻擊對(duì)象，因?yàn)樗鼈冊(cè)诒举|(zhì)上是可以公開訪問的。遠(yuǎn)程訪問系統(tǒng)的建立旨在滿足合法的業(yè)務(wù)需求，如允許非現(xiàn)場(chǎng)的臨床醫(yī)生訪問臨床數(shù)據(jù)或允許供應(yīng)商對(duì)設(shè)備中所安裝系統(tǒng)的故障進(jìn)行排除，但這些遠(yuǎn)程訪問系統(tǒng)也可能被用于非法目的。

攻擊者可以利用未經(jīng)維護(hù)和易受攻擊的遠(yuǎn)程訪問系統(tǒng)滲入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)中。一旦攻擊者獲得訪問權(quán)限，無論是通過醫(yī)療還是非醫(yī)療設(shè)備或系統(tǒng)，他們都可以連接到其他設(shè)備或系統(tǒng)中，安裝勒索軟件或其他惡意軟件，竊取數(shù)據(jù)或使其無法使用，或者為了其他目的而劫持計(jì)算資源，例如生成加密數(shù)字貨幣等。

針對(duì)這一問題的防護(hù)措施包括識(shí)別、保護(hù)并監(jiān)控所有的遠(yuǎn)程訪問點(diǎn)，遵守建議的網(wǎng)絡(luò)安全實(shí)踐，例如建立強(qiáng)密碼策略，維護(hù)并更新系統(tǒng)，以及記錄系統(tǒng)訪問日志，等等。

2 “干凈”的床墊可以將體液滲到患者身上

清潔后的床墊、床單上面或里面殘留有患者的血液和其他體液，可能會(huì)接觸到后來的患者，從而造成感染風(fēng)險(xiǎn)。已報(bào)告的事件包括患者躺在看起來干凈的床或擔(dān)架上時(shí)，被滲出床墊的前一名患者的血液所污染。

床單的使用旨在防止體液和其他污染物進(jìn)入床墊，但如果所用的床單沒有進(jìn)行有效清潔和消毒，或其完整性不佳，就會(huì)使下面的床墊被污染，后面的患者就可能會(huì)接觸到感染物（床墊本身不會(huì)在患者更替時(shí)進(jìn)行清潔和消毒）。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)床單進(jìn)行清潔和消毒時(shí)，要注意使用適宜的清洗消毒產(chǎn)品和流程，并定期檢查床墊和床單是否有破損或污染跡象。

然而，一個(gè)關(guān)鍵的挑戰(zhàn)是，并非所有的床單供應(yīng)商都會(huì)推薦能夠成功去除可能存在的表面污染物，同時(shí)又不會(huì)導(dǎo)致床單破損的清洗消毒產(chǎn)品和流程（這就導(dǎo)致了污染物可能滲漏的薄弱點(diǎn)），這種情況需要注意。

3 盡管人工清點(diǎn)，手術(shù)遺留海綿（紗布等異物）仍然是一大手術(shù)并發(fā)癥

在手術(shù)部位已經(jīng)縫合完成后，無意中留在患者體內(nèi)的手術(shù)海綿可能會(huì)導(dǎo)致感染和其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括需要進(jìn)行二次手術(shù)等。

在手術(shù)完成之前對(duì)手術(shù)海綿進(jìn)行人工清點(diǎn)是通行做法，即手術(shù)團(tuán)隊(duì)在手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)所有手術(shù)海綿，以確定其是否已經(jīng)移出體外。但是，這種做法很容易出錯(cuò)，且如果此類錯(cuò)誤導(dǎo)致海綿殘留在體內(nèi)的話，就會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)產(chǎn)生影響。

關(guān)于手術(shù)海綿殘留事件發(fā)生率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)很難得到。一方面，除非（或直到）患者因疼痛或不適而再次入院，否則可能永遠(yuǎn)無法識(shí)別出這類事件。然而，我們知道這個(gè)問題仍然存在，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，每年在美國(guó)有數(shù)千名患者體內(nèi)可能有手術(shù)殘留物品（RSI），而手術(shù)海綿是最常被殘留的物品。

用于補(bǔ)充人工清點(diǎn)過程的技術(shù)已經(jīng)可用，如果這些技術(shù)能夠得到正確使用，會(huì)非常有效。ECRI研究所認(rèn)為，更廣泛地采用這些技術(shù)可以進(jìn)一步降低在手術(shù)過程中無意殘留手術(shù)海綿的風(fēng)險(xiǎn)。

4 不正確設(shè)置呼吸機(jī)警報(bào)參數(shù)，置患者于缺氧性腦損傷或死亡的風(fēng)險(xiǎn)之中

如果用戶可調(diào)節(jié)的呼吸機(jī)警報(bào)與患者的呼吸參數(shù)不匹配，則機(jī)械通氣患者會(huì)處于危險(xiǎn)之中。與呼吸機(jī)耗材相關(guān)的氣體泄漏，斷開連接和其他故障是相當(dāng)常見的，并且如果不能得到及時(shí)識(shí)別和處理，可能很快就會(huì)導(dǎo)致傷害。呼吸機(jī)是一類生命支持類設(shè)備，用于為需要足夠輔助呼吸的患者提供正壓通氣。這類設(shè)備需要依賴呼吸回路等醫(yī)用耗材在呼吸機(jī)和患者之間傳送呼吸的氣體。但是，耗材和設(shè)備的連接松動(dòng)，制造缺陷或這些耗材相關(guān)的其他問題都可能會(huì)阻礙充分的通氣。幾分鐘內(nèi)，通風(fēng)不足就可能會(huì)導(dǎo)致缺氧性腦損傷甚至死亡。

正確設(shè)置呼吸機(jī)的警報(bào)可以預(yù)防此類后果。然而，ECRI研究所卻還在繼續(xù)調(diào)查因呼吸管路斷開卻沒有激活警報(bào)而導(dǎo)致的死亡事件。在2018年初的兩例事件中，都沒有對(duì)分鐘潮氣量和低壓警報(bào)等用于檢測(cè)通氣不足的警報(bào)進(jìn)行合理設(shè)置。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要制定相關(guān)制度，用于用戶可調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的警報(bào)設(shè)置，并確保這些制度得以遵循，同時(shí)呼吸機(jī)與耗材的連接是安全的。

5 消毒后的軟鏡（內(nèi)窺鏡）操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者感染

眾所周知，柔性內(nèi)窺鏡在多次使用期間的清潔和消毒是一個(gè)對(duì)患者安全充滿挑戰(zhàn)的環(huán)節(jié)。未能嚴(yán)格遵循清洗和消毒程序，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，甚至是致命的感染。但鮮為人知的是，不正確的處理和存儲(chǔ)也可能會(huì)重新污染以前消過毒的內(nèi)窺鏡，從而增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。

如果內(nèi)窺鏡在經(jīng)過嚴(yán)格消毒后卻沒有完全干燥，則任何殘留的未滅活微生物都可能會(huì)快速增殖并定植在這些器械中。為使內(nèi)窺鏡完全干燥，ECRI研究所和相關(guān)的專業(yè)學(xué)會(huì)都建議，在內(nèi)窺鏡清洗消毒結(jié)束時(shí)，使用清潔的空氣吹洗內(nèi)窺鏡的通道。

使用不干凈的手套進(jìn)行操作時(shí)，內(nèi)窺鏡的消毒狀態(tài)也會(huì)受到影響，然而這卻是ECRI研究所觀察到的一種常見做法。 已經(jīng)進(jìn)行清洗但尚未進(jìn)行嚴(yán)格消毒的內(nèi)窺鏡仍然可能被未滅活微生物所污染，因此，不得使用用于在該階段處理內(nèi)窺鏡的手套將內(nèi)窺鏡從消毒設(shè)備上移開。

運(yùn)輸和儲(chǔ)存內(nèi)窺鏡時(shí)也可能會(huì)發(fā)生再污染，已經(jīng)進(jìn)行消毒和干燥的內(nèi)窺鏡應(yīng)存放在專用的干凈密閉容器中進(jìn)行運(yùn)輸，并防止接觸到可能不干凈的任何物體。

6 將藥物劑量率與流速混淆會(huì)導(dǎo)致輸液泵給藥錯(cuò)誤

輸液泵參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的患者安全事件，如將預(yù)定的流速輸入到輸液泵的劑量率字段中，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的給藥錯(cuò)誤。臨床醫(yī)生告訴我們，這類字段輸入錯(cuò)誤相對(duì)頻繁地發(fā)生（盡管這類錯(cuò)誤通常都沒有進(jìn)行報(bào)告）。即使配置有劑量誤差減少系統(tǒng)的“智能輸液泵”也可能出現(xiàn)此類錯(cuò)誤，進(jìn)而導(dǎo)致患者受到傷害。

輸液泵設(shè)計(jì)用來以某一恒定的速率為患者輸注藥物或其他液體，但如果速率參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤的話，輸注入患者體內(nèi)的液體要么太多，要么太少，而這兩種情況都可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，具體取決于所輸注的藥物或液體。

導(dǎo)致參數(shù)輸入錯(cuò)誤的因素包括輸液泵顯示屏的布局，藥物施用記錄（MAR）中輸液參數(shù)的排列順序，以及用于確保輸液泵參數(shù)輸入準(zhǔn)確性流程的缺乏。

消除手動(dòng)輸入錯(cuò)誤的最可靠方法是實(shí)現(xiàn)輸液泵的自動(dòng)編程，其他建議還包括配置MAR以匹配輸液泵參數(shù)輸入的順序，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾p重檢查以確保輸液泵參數(shù)輸入的準(zhǔn)確性。

7 不適當(dāng)?shù)纳肀O(jiān)測(cè)儀警報(bào)個(gè)性化設(shè)置可能導(dǎo)致警報(bào)遺漏

生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上不適的警報(bào)個(gè)性化設(shè)置可能會(huì)阻礙醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解到警報(bào)狀態(tài)的變化，而這些變化可能由患者生理狀態(tài)的改變或醫(yī)療設(shè)備或系統(tǒng)中出現(xiàn)的問題所致。未能及時(shí)識(shí)別并應(yīng)對(duì)此類情況可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的患者傷害甚至死亡。

生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上的警報(bào)系統(tǒng)必須被設(shè)計(jì)并進(jìn)行配置，以便在激活太多警報(bào)（特別是可能導(dǎo)致警報(bào)疲勞的煩擾警報(bào)）和激活太少警報(bào)（可能導(dǎo)致錯(cuò)過危險(xiǎn)情況）之間取得適當(dāng)平衡。警報(bào)的個(gè)性化設(shè)置是一種可以幫助實(shí)現(xiàn)這種平衡的做法。

警報(bào)的個(gè)性化設(shè)置需要根據(jù)照護(hù)區(qū)域的特定需求和患者的生理狀況選擇適宜的警報(bào)值或設(shè)置。正確地完成生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的個(gè)性化設(shè)置后，警報(bào)就不太可能在無需采取行動(dòng)的條件下被激活，從而減少了激活的煩擾警報(bào)的數(shù)量。但如果設(shè)置不當(dāng)，警報(bào)的個(gè)性化設(shè)置可能會(huì)導(dǎo)致警報(bào)遺漏，從而造成患者傷害。

制定周密的制度并培訓(xùn)員工最佳的警報(bào)個(gè)性化設(shè)置操作實(shí)踐，可以幫助降低風(fēng)險(xiǎn)。此外，生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的供應(yīng)商也應(yīng)提供支持個(gè)性化設(shè)置的工具。

8 軌道式患者移位系統(tǒng)的傷害風(fēng)險(xiǎn)

患者頭頂上方架設(shè)的移位系統(tǒng)本來是作為一項(xiàng)安全技術(shù)得以實(shí)施的，但其自身卻存在著一定的安全隱患。如果患者移位系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、安裝、使用或維護(hù)不當(dāng)，就可能會(huì)造成嚴(yán)重的患者傷害或其他損失。

患者頭頂上方架設(shè)的移位系統(tǒng)是固定結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)用于抬起并移動(dòng)患者，例如從病床上移動(dòng)到輪椅上。使用時(shí)，需要將患者置于懸掛在提升機(jī)械裝置中的吊帶中。大多數(shù)患者移位系統(tǒng)都使用機(jī)動(dòng)吊運(yùn)車，其沿著軌道行進(jìn)，該軌道一般安裝在天花板或墻壁上，或者是圍繞病床或其他位置構(gòu)建的獨(dú)立框架的一部分。

在抬起并移動(dòng)患者時(shí)，患者升降系統(tǒng)的安全挑戰(zhàn)來源于以下兩個(gè)方面：一是它們自身的安裝要求；二是它們對(duì)承重和運(yùn)動(dòng)部件能夠可靠運(yùn)行并得以正確使用的依賴。從上方落下的或在使用過程中失效的患者移位系統(tǒng)可能會(huì)傷害患者、醫(yī)務(wù)人員及探訪人員。

降低患者移位系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的措施包括讓有資質(zhì)的人員安裝系統(tǒng)，在安裝后對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面測(cè)試，并在每次使用之前和使用期間評(píng)估移位系統(tǒng)的狀況，以及定期對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)，等等。

9 設(shè)備清潔液滲入電氣元件可能導(dǎo)致設(shè)備損壞和火災(zāi)

對(duì)電器設(shè)備的過度或不當(dāng)清潔都可能會(huì)導(dǎo)致設(shè)備故障、損壞或起火。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用的醫(yī)療設(shè)備和其他電器設(shè)備必須進(jìn)行清潔和消毒，以防止患者之間的交叉污染，并減少傳染性微生物的傳播。但是，某些清潔操作卻可能帶來風(fēng)險(xiǎn)。

清潔人員使用會(huì)滴落液體的清潔巾或消毒巾，或直接將液體噴灑在帶電的醫(yī)療設(shè)備上，可能會(huì)導(dǎo)致液體滲入到電氣元件中，如插頭、插座或電源等。多次滲入的液體及其殘留的殘?jiān)赡軙?huì)在電氣元件周圍產(chǎn)生錯(cuò)誤的電流回路，進(jìn)而可能會(huì)產(chǎn)生足夠的熱量，導(dǎo)致設(shè)備故障，甚至更嚴(yán)重的后果。

ECRI研究所調(diào)查了多例由清潔液滲入電器元件而導(dǎo)致設(shè)備損壞或火災(zāi)的事件，所涉及的醫(yī)療設(shè)備包括輸液泵、手術(shù)臺(tái)、嬰兒保溫箱，以及燈開關(guān)和電源等電氣元件。

在清潔電器設(shè)備時(shí)，工作人員應(yīng)遵循制造商的說明，避免將液體直接噴灑在設(shè)備上，并使用合適的抹布、擦拭布和海綿等（使用前應(yīng)擠出多余的液體）。

10 電池充電系統(tǒng)缺陷和充電故障會(huì)影響設(shè)備正常運(yùn)行

一些醫(yī)療設(shè)備依賴可充電電池暫時(shí)為其供電，而充電不足的電池會(huì)影響這些醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)備和運(yùn)行，如果正好沒有替代設(shè)備或電源可供使用，則可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的患者傷害甚至死亡，特別是對(duì)于急救類或生命支持類設(shè)備。

這類問題出現(xiàn)的一方面原因是工作人員未能正確地充電或維護(hù)電池，但更多情況下是由于設(shè)備本身故障所致，即設(shè)備的電池狀態(tài)指示可能不夠準(zhǔn)確或不清晰，或電池充電器發(fā)生了故障，或電池本身可能有缺陷或已經(jīng)無法充電。

在一次該類事件中，一臺(tái)呼吸機(jī)的電池狀態(tài)指標(biāo)夸大了剩余電量，因而在啟動(dòng)低電量警報(bào)后的極短時(shí)間內(nèi)，該設(shè)備就停止了對(duì)患者的通氣。在另一次事件中，一臺(tái)除顫儀沒有警告電池低電量的情況，結(jié)果導(dǎo)致在復(fù)蘇嘗試期間該設(shè)備就停止了運(yùn)行。

為解決此類問題，堅(jiān)持適宜的電池使用和維護(hù)實(shí)踐至關(guān)重要。另一同樣重要但經(jīng)常被忽視的要點(diǎn)是，在購買之前對(duì)電池系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估可以大大有助于確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的設(shè)備在使用可充電電池供電時(shí)能夠按照預(yù)期運(yùn)行。

此次的報(bào)告中，衛(wèi)生信息系統(tǒng)的危害仍排在了第一位，說明了該危害的重要性。此外，被褥的污染問題、醫(yī)學(xué)裝備的清潔問題也仍在報(bào)告中，這些問題在日常工作中不太容易被關(guān)注到，但其存在的風(fēng)險(xiǎn)卻可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。另一些問題，如手術(shù)殘留物、警報(bào)設(shè)置問題、內(nèi)窺鏡消毒問題等是歷年報(bào)告中的“座上?？汀?，說明這些問題一直未得到有效解決。

這份報(bào)告中所提及的問題應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)學(xué)裝備和信息系統(tǒng)使用和管理人員的關(guān)注，但比關(guān)注更重要的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員要切實(shí)識(shí)別、分析自己機(jī)構(gòu)內(nèi)存在的問題，并制定措施、制度和流程，以解決這些問題，這樣才能從根本上減小對(duì)患者造成傷害的可能，正所謂“少說多做”才是我們應(yīng)當(dāng)秉持的管理之道。