廣繼華 孫 煜 張雪雁 陳永翀 曹藝美

老年2型糖尿病患者多合并周圍神經(jīng)及血管功能損害，因此一旦發(fā)生糖尿病足常遷延不愈而最終發(fā)展至截趾或截肢，且手術(shù)過程中多需全身麻醉。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，因具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)以及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性等作用常被作為全身麻醉的輔助用藥。然而大量研究結(jié)果顯示，右美托咪定的使用劑量對(duì)麻醉效果有較大影響，且對(duì)于其適用劑量范圍，各文獻(xiàn)說法不一［1-2］。因此，筆者自2017年4月至2018年8月對(duì)比觀察了采用不同劑量鹽酸右美托咪定注射液進(jìn)行輔助麻醉的102例老年糖尿病足截趾患者的生命體征、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，分析了不同劑量鹽酸右美托咪定注射液對(duì)全身麻醉患者蘇醒期的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年8月北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院收治的102例擬行截趾術(shù)治療的老年糖尿病足患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為低劑量組 （51例）和高劑量組 （51例），其中低劑量組男性37例、女性14例，年齡61～79歲 ［（67.9±6.7） 歲］，糖尿病病程 （15.7±4.8）年，糖尿病足病程 （2.5±1.4）月，Wagner分級(jí)為3級(jí)者5例、4級(jí)者43例、5級(jí)者3例；高劑量組男性36例、女性15例，年齡60～78歲 ［（67.2±6.4）歲］，糖尿病病程 （15.2±4.5）年，糖尿病足病程 （2.4±1.3）月，Wagner分級(jí)為3級(jí)者6例、4級(jí)者43例、5級(jí)者2例。兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性 （表1）。本研究經(jīng)北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合2型糖尿病及Wagner 3～5級(jí)糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)者； （2） 空腹血糖＜11.0 mmol／L者；（3）年齡大于60歲者；（4）對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有嚴(yán)重心腦血管疾病及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者； （2）患有自身免疫性疾病及腫瘤者； （3）對(duì)本研究所用藥物成分過敏者； （4）患有精神疾病，不能配合治療者； （5）有全身麻醉禁忌癥者。

2 方法

2.1 麻醉方法

低劑量組：患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通路，滴注乳酸鈉林格注射液，并靜脈緩慢泵注鹽酸右美托咪定注射液 （0.4 μg／kg， 10 min 注入完畢）；然后，靜脈滴注芬太尼2.0 μg／kg+咪達(dá)唑侖0.03 mg／kg+ 丙泊酚 1.5 mg／kg+ 順式阿曲庫銨0.15 mg／kg誘導(dǎo)麻醉，氣管插管，機(jī)械通氣；麻醉成功后，持續(xù)吸入1.5%～3.0%七氟醚維持麻醉（手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入），并間斷性靜脈注射順式阿曲庫銨0.03 mg／kg，維持肌肉松弛。

高劑量組：患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通路，滴注乳酸鈉林格注射液，并靜脈緩慢泵注鹽酸右美托咪定注射液 （0.8 μg／kg， 10 min 注入完畢）；然后，靜脈滴注芬太尼2.0 μg／kg+咪達(dá)唑侖

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

0.03 mg／kg+丙泊酚 1.5 mg／kg+順式阿曲庫銨0.15 mg／kg誘導(dǎo)麻醉，氣管插管，機(jī)械通氣；麻醉成功后，持續(xù)吸入1.5%～3.0%七氟醚維持麻醉（手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入），并間斷性靜脈注射順式阿曲庫銨0.03 mg／kg，維持肌肉松弛。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者誘導(dǎo)麻醉前、拔管時(shí)、拔管后5 min、拔管后10 min的平均動(dòng)脈壓 （MAP）、心率 （HR）、血氧飽和度 （SpO2），以及蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示，采用t檢驗(yàn)或t＇檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者M(jìn)AP、HR及SpO2對(duì)比

誘導(dǎo)麻醉前、拔管時(shí)、拔管后5 min、拔管后10 min，兩組患者M(jìn)AP、HR及SpO2均呈先升高后降低的趨勢(shì)，其中組間兩兩對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表2）。即不同劑量的鹽酸右美托咪定注射液對(duì)患者平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度等生命體征的影響無明顯差異。

3.2 兩組患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間對(duì)比

低劑量組患者的蘇醒時(shí)間為 （14.02±5.87）min、拔管時(shí)間為 （16.55±5.26）min，明顯低于高劑量組患者的蘇醒時(shí)間 （18.16±6.29）min、拔管時(shí)間（22.73±6.84）min，兩組患者蘇醒時(shí)間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t=3.436，P=0.000，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；拔管時(shí)間對(duì)比方差不齊采用t＇檢驗(yàn)，t＇=5.115， P=0.000， P＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即低劑量鹽酸右美托咪定注射液可明顯縮短患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。

4 討論

糖尿病足是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，尤其是老年糖尿病患者因其自身代謝功能及抵抗力降低，極易出現(xiàn)糖尿病足，且一旦出現(xiàn)最終多發(fā)展至截趾或截肢［3］。研究顯示，近年來右美托咪定多被應(yīng)用于糖尿病足截趾 （肢）術(shù)的全身輔助麻醉，以降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高患者預(yù)后，但使用劑量對(duì)麻醉效果的影響尚存爭(zhēng)議。為此，筆者于本研究中對(duì)比觀察了不同劑量鹽酸右美托咪定注射液對(duì)老年糖尿病足截趾患者生命體征、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間的影響。

研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)麻醉前、拔管時(shí)、拔管后5 min、拔管后10 min，不同劑量組患者的MAP、HR及SpO2對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低劑量組患者的蘇醒時(shí)間為 （14.02±5.87）min、拔管時(shí)間為 （16.55±5.26）min，明顯低于高劑量組患者的蘇醒時(shí)間 （18.16±6.29）min、拔管時(shí)間（22.73±6.84） min，兩組對(duì)比，P均 ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見不同劑量的鹽酸右美托咪定注射液對(duì)患者平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度等生命體征的影響無明顯差異；低劑量鹽酸右美托咪定注射液可明顯縮短患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。右美托咪定是一種咪唑類衍生物，屬于高選擇性、高特異性的腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過激動(dòng)腦內(nèi)藍(lán)斑核突觸前膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；通過激動(dòng)腦內(nèi)藍(lán)斑核突觸后膜的α2受體，抑制交感神經(jīng)的活性，并與脊髓內(nèi)α2受體結(jié)合而達(dá)到鎮(zhèn)靜及緩解焦慮的作用［4-5］，從而維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；另外，右美托咪定無呼吸抑制作用，術(shù)中可減少阿片類藥物的用量，進(jìn)而降低不良反應(yīng)發(fā)生率［6-7］。本研究結(jié)果顯示，低劑量的右美托咪定可縮短患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，與楊凱杰等的研究結(jié)果一致［8］。

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR及SpO2對(duì)比 （±s）Table 2 Comparison of MAP，HR and SpO2between the two groups（±s）

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR及SpO2對(duì)比 （±s）Table 2 Comparison of MAP，HR and SpO2between the two groups（±s）

注：誘導(dǎo)麻醉前、拔管時(shí)、拔管后5 min、拔管后10 min，兩組患者M(jìn)AP、HR及SpO2對(duì)比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note： MAP， HR and SpO2were compared between the two groups respectively at the time points of before the induced anesthesia， during the extuba?tion，5 min after the extubation and 10 min after the extubation，which all showed no statistically significant difference（P ＞0.05）

MAP （mmHg）HR （次／分）HR （time／min）組別Group例數(shù)Number of cases誘導(dǎo)麻醉前Before induced anesthesia拔管時(shí)During the extubation拔管后5 min 5 min after the extubation拔管后10 min 10 min after the extubation誘導(dǎo)麻醉前Before induced anesthesia拔管時(shí)During the extubation低劑量組Low dose group 51 86.34±11.99 91.63±11.54 90.56±10.64 87.75±10.56 74.54±12.63 86.47±11.41高劑量組High dose group 51 87.47±11.53 91.35±11.41 89.38±11.54 87.64±10.34 73.34±11.87 86.63±11.24 t值t value 0.485 0.123 0.537 0.053 0.494 0.071 P值P value 0.629 0.902 0.593 0.958 0.622 0.943例數(shù)Number of cases HR （次／分）HR （time／min）SpO2（%）組別Group 拔管后5 min 5 min after the extubation拔管后10 min 10 min after the extubation誘導(dǎo)麻醉前Before induced anesthesia拔管時(shí)During the extubation拔管后5 min 5 min after the extubation拔管后10 min 10 min after the extubation低劑量組Low dose group 51 78.77±12.31 74.34±9.58 97.01±10.37 98.24±11.72 99.11±10.03 97.26±12.69高劑量組High dose group 51 78.56±12.57 74.75±9.56 97.54±10.63 98.47±11.41 100.77±10.31 97.34±12.58 t值t value 0.085 0.216 0.255 0.100 0.824 0.032 P值P value 0.932 0.829 0.799 0.920 0.411 0.975

綜上所述，行截趾術(shù)治療的老年糖尿病足患者應(yīng)用低劑量右美托咪定輔助麻醉，可有效縮短患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，維持患者蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。