董金良 梁金榮

老年急性化膿性膽囊炎患者往往伴有嚴(yán)重心臟病、肺功能不全、糖尿病、肝腎功能不全等合并癥，同時(shí)老年患者全身器官系統(tǒng)功能降低，臨床上常導(dǎo)致膽囊炎癥程度重，但患者癥狀及體征輕，臨床表現(xiàn)常被掩蓋[1]，病情極易耽誤。另外因老年患者常伴有動(dòng)脈硬化，故膽囊在急性炎癥期極易缺血、壞死、穿孔。海島地區(qū)由于交通及老年人活動(dòng)不便、就診意識差，病情進(jìn)一步惡化導(dǎo)致全身多系統(tǒng)器官功能衰竭，甚至出現(xiàn)感染性休克危及生命，此時(shí)難以耐受急診手術(shù)。膽囊周圍組織水腫嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)欠清、手術(shù)操作困難，且易造成膽道損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及病死率較高。部分患者膽囊結(jié)石同時(shí)伴有膽總管結(jié)石、急性膽管炎，需同期行膽道引流，單純膽囊穿刺引流并不能解決膽道梗阻問題；并且有些患者因存在腹水及凝血功能異常，不宜行經(jīng)皮膽管穿刺引流（PTCD）。因此選擇及時(shí)、有效的引流方法，是提高治愈率，降低病死率的關(guān)鍵。近年來，我院對老年急性化膿性膽囊炎患者先行內(nèi)鏡下鼻膽囊引流術(shù)（ETGD），待癥狀緩解、炎癥消退后，再擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得了一定經(jīng)驗(yàn)和效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧分析2013年6月至2018年6月我院收治符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年急性膽囊炎患者60例，其中2016年6月至2018年6月先行ETGD、擇期行膽囊切除術(shù)的30例患者為治療組1；2013年6月至2016年5月行急診膽囊切除術(shù)的30例患者為治療組2。治療組 1 中男 18 例，女 12 例，年齡 69～83（72.3±7.1）歲；治療組 2 中男 21 例，女 9 例，年齡 71～81（74.4±6.4）歲。兩組患者年齡、性別等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者起病時(shí)間、最高體溫、WBC、CRP及影像學(xué)上膽囊最大徑等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性化膿性膽囊炎標(biāo)準(zhǔn)（包括伴有膽總管結(jié)石者）；（2）發(fā)病在1周以內(nèi)；（3）PT延長3s以上或CT檢查提示肝周積液、腹水、游離膽囊、周圍腸管粘連，存在PTCD禁忌者；（4）有PTCD指征，但患者或家屬不愿接受長期PTCD管引流而選擇ETGD者（PTCD常規(guī)引流時(shí)間1個(gè)月）；（5）伴有急性梗阻性膽管炎，必須行急診ERCP治療，故同期行ETGD者；（6）能獲得患者或患者家屬的同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有多器官功能衰竭、極嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙者，無法配合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）；（2）懷疑合并膽道惡性腫瘤及肝內(nèi)膽管結(jié)石者；（3）發(fā)病超過1周者；（4）懷疑已有膽囊穿孔患者；（5）伴消化道梗阻、出血或其他ERCP禁忌者；（6）患者或患者家屬不同意。

1.3 急性化膿性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，伴向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心、嘔吐；（2）發(fā)熱、體溫 38°C 以上；（3）右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，墨菲征陽性；（4）WBC＞12×109/L，中性粒細(xì)胞升高；B超、CT、磁共振水成像（MRCP）檢查示膽囊增大，壁厚，或伴有膽囊、膽總管結(jié)石，可伴有膽囊區(qū)積液，或伴肝周積液、胸水等。

1.4 方法

1.4.1 治療組2 行急診膽囊切除手術(shù)。常規(guī)腹腔鏡探查，腹腔鏡可行者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，如無法解剖膽囊三角者行開腹膽囊切除術(shù)；術(shù)后禁食，抗感染、補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，營養(yǎng)支持等治療。

1.4.2 治療組1 行ETGD，炎癥控制后擇期行膽囊切除術(shù)。操作步驟：采用 Olympus TJF－260V十二指腸鏡，德國ERBE ICC200高頻電刀，F(xiàn)LEX乳頭切開刀，COOK超滑親水導(dǎo)絲、COOK取石網(wǎng)籃、COOK鼻膽管、鼻胰管。操作中患者以左側(cè)臥俯位為主，部分患者左側(cè)臥位。常規(guī)ERCP準(zhǔn)備，首先行膽道造影，如果明確患者存在膽總管結(jié)石，則行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）取石。再明確膽囊管梗阻，將導(dǎo)絲插入膽囊內(nèi)，沿導(dǎo)絲置入鼻膽管或鼻胰管進(jìn)行引流，置管成功后可觀察到膽囊內(nèi)膿性膽汁迅速引出。引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。30例患者中，發(fā)現(xiàn)3例存在膽總管結(jié)石，予EST取石；16例有不同程度的膽囊管結(jié)石，術(shù)中在X線引導(dǎo)下用導(dǎo)絲或鼻膽管將結(jié)石推入膽囊，達(dá)到解除膽囊管梗阻情況。術(shù)后治療方案同治療組2。常規(guī)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床體征變化，待患者病情膽囊炎癥控制后，擇期行膽囊切除術(shù)，手術(shù)方式同治療組2。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血情況、平均住院天數(shù)，開腹手術(shù)率、切口感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率；比較兩組患者各項(xiàng)炎癥營養(yǎng)指標(biāo)（包括術(shù)后第1、4天的血常規(guī)WBC和白蛋白、膽囊內(nèi)膽汁培養(yǎng)等結(jié)果）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況 治療組1經(jīng)鼻膽囊引流患者，術(shù)后1～2d腹痛、發(fā)熱癥狀明顯緩解，WBC、CRP下降，膽汁由膿液逐步轉(zhuǎn)為正常，其中1例發(fā)生輕癥胰腺炎，經(jīng)生長抑素治療3d后好轉(zhuǎn)，其余均無并發(fā)癥發(fā)生。治療組1中2例患者膽囊泥沙結(jié)石經(jīng)引流后排出、未予行膽囊切除術(shù)，其余28例在引流5～7d后擇期行膽囊切除術(shù)。兩組患者均無一例死亡。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院天數(shù)的比較治療組1患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血明顯減少，與治療組2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而兩組平均住院天數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院天數(shù)的比較

2.3 兩組患者開腹手術(shù)、切口感染、膽漏發(fā)生率的比較治療組1患者的開腹手術(shù)率明顯降低、術(shù)后切口感染率及膽漏發(fā)生率明顯下降，與治療組2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者開腹手術(shù)、切口感染、膽漏發(fā)生率的比較[例（%）]

2.4 兩組患者WBC、白蛋白、膽汁培養(yǎng)陽性率的比較治療組1患者術(shù)后第1、4天WBC下降、白蛋白升高較治療組2明顯，膽囊內(nèi)膽汁培養(yǎng)陽性率較治療組2明顯降低，和治療組2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者WBC、白蛋白、膽汁培養(yǎng)陽性率的比較

3 討論

急性化膿性膽囊炎是由結(jié)石、細(xì)菌感染等因素所致的一種化膿性炎癥，此類患者膽囊管多存在梗阻，單純抗感染、對癥治療效果不佳，又因老年患者免疫力低下，容易引起膽囊穿孔、感染性休克等并發(fā)癥，以往經(jīng)驗(yàn)，結(jié)石引起的膽囊炎往往需要外科處理[2]。但急性化膿性膽囊炎時(shí)膽囊充血水腫嚴(yán)重，大網(wǎng)膜包裹粘連，膽囊三角解剖不清，如果行急診膽囊切除術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥、病死率均較高，尤其是老年患者，往往合并其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能嚴(yán)重不全、糖尿病等，這些疾病是手術(shù)和麻醉意外的危險(xiǎn)因素，即使是行膽囊造瘺術(shù)，病死率可達(dá)6%～20%[3]。而且膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、急性化膿性膽管炎比例較高，本研究治療組中占20%（6/30），此類患者病情更為危重。

PTCD能使急性化膿性膽囊得到減壓，但不能同時(shí)引流膽總管，且存在穿刺不成功、出血、膽漏的并發(fā)癥，其中導(dǎo)管脫落最常見，發(fā)生率為5%～10%[4]；而且經(jīng)皮膽囊穿刺引流存在較多禁忌，如有腹水、凝血功能明顯異常、游離膽囊等。本研究治療組中術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)肝周積液、腹水者占60%（18/30）、游離膽囊者占26.7%（8/30）、術(shù)前凝血功能明顯異常者占33.3%（10/30），此類患者均不宜行經(jīng)皮膽囊穿刺引流。

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)能簡便有效的解除膽總管梗阻，但是對于梗阻性化膿性膽囊炎的緩解卻效果不佳，其主要原因是引流管不能直接引流膽囊內(nèi)潴留的膽汁。而本研究采用ETGD，可有效地緩解膽囊梗阻和炎癥，降低膽囊內(nèi)壓力，膽囊周圍的炎癥反應(yīng)也很快消失，腹痛癥狀也迅速消失，同時(shí)改善膽囊血供，減少膽囊穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。在膽囊減壓后，患者病情明顯改善，為擇期行膽囊切除提供了良好的手術(shù)時(shí)機(jī)。部分患者術(shù)前存在膽囊泥沙結(jié)石，經(jīng)引流后復(fù)查CT無明顯膽囊結(jié)石的患者可以免除進(jìn)一步手術(shù)切除膽囊。另外重要的一點(diǎn)是，在行鼻膽囊引流操作過程中，如發(fā)現(xiàn)或確診存在膽總管結(jié)石，同時(shí)可行膽總管結(jié)石取出、膽道引流，可使患者避免行膽道探查手術(shù)。本研究中有3例患者伴有膽總管結(jié)石，予以同期取出，后行鼻膽囊引流術(shù)。結(jié)果顯示：治療組1有2例患者經(jīng)鼻膽囊引流后未行膽囊切除術(shù)，28例患者行腹腔鏡膽囊切除，腹腔鏡成功率較治療組2明顯升高、術(shù)中時(shí)間及出血也明顯減少，術(shù)后切口感染、膽漏等并發(fā)癥也明顯減少，與治療組1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)ETGD治療后患者炎癥及營養(yǎng)改善情況、膽囊內(nèi)膽汁培養(yǎng)陽性率，和治療組2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者總住院時(shí)間并無差異?？梢?，行ETGD治療可減少膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加速術(shù)后炎癥及營養(yǎng)指標(biāo)的恢復(fù)，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，對于老年急性膽囊炎患者是一種安全有效的治療方法。Dumas等[5]研究證明了鼻膽囊引流術(shù)在無法手術(shù)治療的急性膽囊炎患者治療中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，其病死率和并發(fā)癥致死率均為零，是一種安全可靠的替代治療手段。但ETGD項(xiàng)技術(shù)操作與PTCD相比難度較大，對設(shè)備要求高，更重要的是操作者的ERCP水平及助手的配合能力要求更高，操作者要有充分的耐心及細(xì)心。ETGD項(xiàng)技術(shù)也存在一定并發(fā)癥，如ERCP術(shù)后胰腺炎、膽道出血，膽囊穿孔等，其發(fā)生率為0%～4%[6]。在操作過程中筆者體會，早期開展此項(xiàng)目時(shí)，要將導(dǎo)絲插入膽囊管存在較大難度，需較長時(shí)間進(jìn)行反復(fù)插管，導(dǎo)致成功率較低；后期總結(jié)操作要點(diǎn)，先將切開刀頭端置于肝門部，造影后大致判斷膽囊管開口位置，將切開刀逐步往下拉至膽囊管開口附近，并調(diào)整切開刀頭端方向，同時(shí)助手隨時(shí)不斷地輕插導(dǎo)絲，可將導(dǎo)絲送入膽囊內(nèi)。盡可能讓導(dǎo)絲于膽囊內(nèi)打圈，可減少放置引流管時(shí)造成膽襄穿孔，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢放置鼻膽囊引流管，速度太快可能導(dǎo)致導(dǎo)絲彈出、甚至膽囊穿孔；膽囊、膽囊管穿孔為最嚴(yán)重并發(fā)癥，故引流管選擇主要根據(jù)術(shù)中造影顯示膽囊管直徑，對膽囊管較細(xì)者可以選擇5F的鼻胰引流管引流。由于急性化膿性膽囊炎的老年患者，病情較重，不宜長時(shí)間操作，對于反復(fù)插管不成功者，尤其是感染嚴(yán)重者，避免長時(shí)間插管，建議盡早行手術(shù)切除，以免膽道損傷及延誤病情。對于膽總管結(jié)石較大、無法進(jìn)行EST取出者，可行鼻膽囊引流，待炎癥控制后擇期行腹腔鏡膽道探查術(shù)。

ETGD能立即緩解癥狀和控制炎癥，但膽囊結(jié)石最終需手術(shù)治療，因此手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇很關(guān)鍵。鄧海成等[7]認(rèn)為急性重癥膽囊炎PTCD術(shù)后延期1個(gè)月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為理想，可以降低中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究發(fā)現(xiàn)，鼻膽囊引流術(shù)后1周左右，膽囊炎癥即可控制，同樣可明顯降低中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率，從手術(shù)時(shí)間相比，此特點(diǎn)明顯優(yōu)于PTCD。

綜上所述，對急性化膿性膽囊炎患者先行鼻膽囊引流，擇期再行膽囊切除術(shù)，尤其對高危老年急性化膿性膽囊炎、且存在PTCD禁忌的患者是理想的治療方法。此治療方案安全、有效，可以迅速解除患者急性化膿性膽囊炎引起的危急癥狀，減少因急診手術(shù)引起的手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)可明顯縮短擇期膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后炎癥及營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)。由于內(nèi)鏡下行鼻膽囊引流術(shù)手術(shù)難度較高，設(shè)備普及不高，可在有條件的縣市及以上級醫(yī)院推廣。本研究對象以老年患者居多，同時(shí)該技術(shù)的開展存在患者依從性、麻醉、醫(yī)院條件等問題影響，對群體患者是否能達(dá)到同樣效果，尚需更大標(biāo)本量研究。另外，對于無PTCD禁忌者，行ETGD治療，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后是否優(yōu)于PTCD，還需要進(jìn)一步對照研究。