胡靈芝

急性腦梗死發(fā)病率、致殘率、致死率均較高。發(fā)病4.5h內(nèi)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法[1]。此外，基礎(chǔ)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)高壓氧治療可直接改善缺血區(qū)腦組織的能量代謝，其產(chǎn)生的多種次級(jí)效應(yīng)可在腦梗死的各個(gè)時(shí)期發(fā)揮作用，還能促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)。但是，眾多臨床研究報(bào)道的結(jié)果卻不盡一致[2]。目前鮮有關(guān)于rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合高壓氧治療急性腦梗死臨床效果的報(bào)道。本研究探討rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合高壓氧對(duì)急性腦梗死的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月至2017年6月在永康市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者84例，男50例，女34例，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，患者年齡 56～66（61.3±4.7）歲；采用隨機(jī)數(shù)字表分為rt-PA組、聯(lián)合高壓氧治療組，每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～75 歲；（2）發(fā)病在 4.5h 內(nèi)；（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分7～22分；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦出血者；（2）前12周內(nèi)有過(guò)缺血性腦卒中者；（3）rt-PA 靜脈溶栓禁忌證或有出血傾向者；（4）伴有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤者；（5）合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；（6）收縮壓＞180mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓＞110mmHg；（7）考慮膿毒性栓塞者。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效

1.2 治療方法 兩組患者均給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗血小板聚集、他汀類調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及酌情脫水等常規(guī)治療；溶栓治療24h內(nèi)不使用抗凝及抗血小板藥物治療，溶栓24h復(fù)查頭顱CT，若無(wú)出血開(kāi)始應(yīng)用抗血小板及改善循環(huán)等治療。（1）rt-PA組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予rt-PA（0.9mg/kg，最大劑量90mg），將總劑量的10%于1min內(nèi)靜脈推注；再將剩余的90%以輸液泵靜脈滴注，1h用完。（2）聯(lián)合高壓氧治療組治療同rt-PA組，在用藥后將患者立即送入高壓氧艙，壓力0.2MPa，加壓 20min，面罩吸氧 1h，中間休息 10min，1次/d。整個(gè)治療過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔變化，頭痛及惡心嘔吐情況，有無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴(yán)格控制血壓≤180/110mmHg等，如有異常，立即復(fù)查頭顱CT，確定無(wú)出血再酌情考慮是否繼續(xù)治療。兩組患者療程均為21d，分別評(píng)估治療前、治療1d、7d及21d的NIHSS評(píng)分并進(jìn)行療效比較。

1.3 療效及安全性評(píng)價(jià) （1）療效評(píng)價(jià)：采用NIHSS來(lái)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度及評(píng)價(jià)療效?；局斡号c治療前比較，NIHSS評(píng)分減少90%～100%；顯著有效：NIHSS評(píng)分減少46%～89%；有效：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少＜18%或增加、死亡?？傆行?1-無(wú)效率[3]。（2）安全性評(píng)價(jià)：以是否發(fā)生出血和死亡為安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。出血包括癥狀性出血（顱內(nèi)），無(wú)癥狀性出血（包括牙齦、尿道及消化道等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療1、7、21d NIHSS評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、治療1、7、21dNIHSS評(píng)分比較（分）

由表2可見(jiàn)，聯(lián)合高壓氧治療組患者治療21d的NIHSS評(píng)分低于rt-PA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組治療前、治療1、7d的NIHSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療1、7、21d NIHSS評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者NIHSS評(píng)分均逐漸降低。

2.2 兩組患者療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效比較[例（%）]

由表3可見(jiàn)，聯(lián)合高壓氧治療組基本治愈率高于rt-PA組，顯著有效率低于rt-PA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組有效、無(wú)效及總有效率比較，數(shù)值均相當(dāng)，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組治療安全性比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組治療安全性比較[例（%）]

由表4可見(jiàn)，本研究中兩組患者均無(wú)一例死亡。兩組患者癥狀性出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.074，P＞0.05）。

3 討論

目前急性腦梗死超早期治療方法包括靜脈溶栓治療、血管內(nèi)治療、常規(guī)用藥、顱內(nèi)外血管旁路移植術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顯微外科取栓術(shù)等。其中，靜脈溶栓治療是治療腦梗死最有效的方法。靜脈溶栓能夠有效再通梗塞的動(dòng)脈。并恢復(fù)腦組織的血流灌注。rt-PA是新發(fā)展起來(lái)的第三代溶栓藥物，能夠在富含纖維蛋白的血栓部位激活纖溶酶原并溶解局部血栓。高壓氧的作用主要有以下幾方面：（1）可提高腦組織的氧分壓、氧的彌散率及有效彌散距離，直接改善缺血區(qū)及半暗帶的能量代謝；（2）具有α-腎上腺素樣收縮血管作用，在增加氧供前提下，減少顱內(nèi)總血流量，改善腦水腫；（3）對(duì)抗炎癥、降低血腦屏障的通透性、促進(jìn)血栓吸收、清除自由基等[4-5]。在基礎(chǔ)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，高壓氧治療急性腦梗死的療效已經(jīng)肯定。且高壓氧治療已廣泛用于缺血性卒中的治療。然而rt-PA聯(lián)合高壓氧的兩者聯(lián)合治療是否有利于進(jìn)一步改善急性腦梗死的臨床預(yù)后，目前相關(guān)報(bào)道較少，本研究探討兩者聯(lián)合治療急性腦梗死的臨床療效。

與先前報(bào)道[6]一致，本研究NIHSS評(píng)分結(jié)果顯示，兩組患者在治療1dNIHSS評(píng)分與治療前比較均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，NIHSS評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)。而兩組之間的比較，本研究結(jié)果顯示與先前研究報(bào)道不同，在治療1d，聯(lián)合高壓氧治療組NIHSS評(píng)分雖比rt-PA組更低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；類似的，在治療7d，聯(lián)合高壓氧治療組NIHSS評(píng)分也低于rt-PA組，但兩組比較差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在治療21d，聯(lián)合高壓氧治療組的NIHSS評(píng)分改善較rt-PA組顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外本研究療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，聯(lián)合高壓氧治療組基本治愈率雖然高于rt-PA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩者總有效率比較，數(shù)值相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

已有研究表明側(cè)支循環(huán)形成良好程度與腦梗死后臨床結(jié)局呈正相關(guān)，側(cè)支循環(huán)越好，臨床結(jié)局越好，側(cè)支循環(huán)較差的患者經(jīng)血管內(nèi)治療更容易發(fā)生梗死體積擴(kuò)大及出血轉(zhuǎn)化[7]，高壓氧可抑制動(dòng)脈粥樣硬化病變中巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞的增殖，還可以促進(jìn)血管生長(zhǎng)因子的表達(dá)，增加缺血區(qū)血管密度，改善側(cè)支循環(huán)，從而有利于改善微循環(huán)障礙，使干預(yù)藥物得到最大化利用[8]。側(cè)支循環(huán)建立需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間，本研究在治療21d聯(lián)合高壓氧治療組較rt-PA組NIHSS評(píng)分改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高壓氧可能也促進(jìn)了側(cè)支循環(huán)建立，從而更好的輔助了藥物療效。本實(shí)驗(yàn)顯示兩組均無(wú)死亡患者，其中rt-PA組發(fā)生癥狀性出血2例，無(wú)癥狀性出血6例，聯(lián)合高壓氧治療組發(fā)生癥狀性出血1例，無(wú)癥狀性出血8例。癥狀性出血發(fā)生率兩組均較低，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明rt-PA單獨(dú)靜脈溶栓或聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療急性腦梗死是安全的。先前有報(bào)道指出顱內(nèi)出血是溶栓治療主要并發(fā)癥，主要原因有：（1）超出治療時(shí)間窗溶栓；（2）顱腦CT存在低密度改變；（3）溶栓治療導(dǎo)致纖溶與凝血功能紊亂；（4）治療期間血壓控制不佳等[9]。本實(shí)驗(yàn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及控制了上述相關(guān)危險(xiǎn)因素，治療后患者出血率較低可能與此有關(guān)。

總之，靜脈溶栓聯(lián)合高壓氧治療急性腦梗死與單純藥物溶栓相比療效可能更好，有利于進(jìn)一步多中心、隨機(jī)的大樣本試驗(yàn)驗(yàn)證。