李銳 盧苗青 范小琴 汪詠秋

神經(jīng)梅毒是蒼白密螺旋體感染人體后出現(xiàn)的腦脊膜、血管或腦脊髓實質(zhì)損害的一組臨床綜合征。1944年Adams和Merritt首次報道梅毒性脊髓炎，約占神經(jīng)梅毒的1.5%[1]，表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎，出現(xiàn)運動、感覺及大小便異常。由于梅毒性脊髓炎比較少見，極易誤診和漏診，影響治療效果?，F(xiàn)將我院近年神經(jīng)內(nèi)科住院治療的3例梅毒性脊髓炎病例報道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

例1 患者女，51歲，已婚。因“進(jìn)行性下肢無力3d，排尿困難1d”于2011年11月15日下午由急診入院。患者入院前3d無明顯誘因下出現(xiàn)右下肢無力，尚能獨立行走，前2d出現(xiàn)左下肢無力，行走需攙扶，并有腰腹部及以下麻木。入院前1d患者晨起后發(fā)現(xiàn)不能站立并伴排尿困難。發(fā)病以來無視物改變、吞咽異常、胸悶氣促，大便未解。病前無上呼吸道感染及腹瀉等病史。既往體健，否認(rèn)不潔性生活史。體檢：神志清，顱神經(jīng)未見明顯異常，上肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射（++），下肢肌力Ⅲ級，肌張力降低，腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（+），胸骨角水平以下深淺感覺減退，腦膜刺激征陰性。急診查頸胸椎增強MRI：頸3～胸7椎體平面脊髓等T1長T2異常信號，其中頸7平面脊髓內(nèi)小片病灶強化（圖1a－b）。入院2d行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液測初壓190mmH2O，有核細(xì)胞計數(shù) 60×106/L，單個核百分比 90%，潘氏試驗（+），微量蛋白 620.0mg/L（250～450mg/L），IgG 140.0mg/L（48～586mg/L），診斷為急性脊髓炎，給予甲基強的松龍針500mg/d靜脈滴注，每3d減半量，并予維生素B1、甲鈷胺等治療。實驗室檢查：血常規(guī)、甲狀腺功能全套、風(fēng)濕免疫全套、抗核抗體譜、葉酸、維生素B12、血管炎抗體全套、抗心磷脂抗體、腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常，血清梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPHA)（+），快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）1∶32。入院3d檢查剩余腦脊液標(biāo)本，結(jié)果顯示腦脊液TPHA(+)，RPR 1∶4，遂修正診斷為梅毒性脊髓炎。給予青霉素針480萬U靜脈滴注，1次/8h，療程共計14d。入院6d患者可獨自慢速行走，大小便可自解，拔除尿管，體檢下肢肌力Ⅳ級，肌張力較入院增高，感覺障礙平面下降至乳頭水平。青霉素治療14d患者大小便能自解，體檢四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（+），感覺障礙平面已消失遂出院。出院1個月后患者門診復(fù)查血清RPR 1∶8，頸胸椎增強MRI顯示頸3～胸7椎體平面脊髓等T1長T2異常信號減弱和頸7平面脊髓內(nèi)病灶強化消失（圖1c－d）。

例2 患者男，60歲，已婚，既往有冶游史。主訴“胸背部痛1個月，伴肢體麻木、無力半個月”于2016年12月31日收治我院神經(jīng)外科。患者1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸背痛，伴乳頭水平至肋緣水平束帶感，半月前出現(xiàn)胸背部及以下麻木、無力，伴大小便困難。患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頸椎MRI示“頸4～胸1節(jié)段脊髓異常信號，頸 4/5、5/6、6/7 椎間盤變性伴膨出（圖 2a－b），腰椎 MRI示腰4/5椎間盤變性伴突出，胸腰椎退變”，外院擬診“脊髓腫瘤？”。入院體檢：神志清，顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。上肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射（++），下肢肌力Ⅳ級，肌張力低，腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（+），乳頭水平及以下深淺感覺減退。入院后查頸胸椎增強MRI示：頸4～胸8椎體水平脊髓異常信號伴脊髓腫脹，胸1～2水平病灶強化，頸 5/6、6/7 椎間盤突出（圖 2c－e），予地塞米松針10mg/d靜脈滴注。患者甲狀腺功能全套、風(fēng)濕免疫全套、抗核抗體譜、葉酸、維生素B12、血管炎抗體全套、抗心磷脂抗體和腫瘤標(biāo)志物檢查均未見明顯異常，血清 TPHA（+），甲苯胺紅不加熱試驗（TRUST）1∶32。入院5d行腰椎穿刺檢查，腦脊液測初壓100mmH2O，潘氏試驗（++），有核細(xì)胞計數(shù) 320×106/L，單個核細(xì)胞比例90%，微量蛋白 893.0mg/L，IgG 353.0mg/L，腦脊液寡克隆帶（+），TPHA（+），TRUST 1∶32，結(jié)合上述檢查診斷為梅毒性脊髓炎。入院8d轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)診治，予青霉素針480萬U靜脈滴注，1次/8h，治療14d，地塞米松針減量為5mg/d靜脈滴注，后改潑尼松片口服并逐漸減量至停用，同時完善相關(guān)檢查：血清抗水通道蛋白4抗體（-），頭顱MRI檢查示：雙側(cè)額頂葉白質(zhì)、側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶，腦萎縮。2017年1月20日患者出院時，胸背部疼痛已消失，排尿略費力，鞍區(qū)殘留麻木感，體檢四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射（++），雙側(cè)巴氏征（+），鞍區(qū)及雙側(cè)大腿近端背側(cè)皮膚針刺痛覺減退，閉目難立征（-）。出院后醫(yī)囑長效青霉素240萬U肌肉注射，每周1次，共3次。患者出院4個月后因鞍區(qū)麻木感再次住院，排尿困難已完全消失，鞍區(qū)麻木感仍存在，但較以往減輕。復(fù)查血清TRUST 1∶8，腰椎穿刺腦脊液測初壓 120mmH2O，細(xì)胞 5×106/L，潘氏試驗（±），微量蛋白 378.0mg/L，IgG 881.0mg/L，腦脊液 TPHA（+），TRUST（-）；頸胸椎MRI檢查示：脊髓異常信號基本消失。此后患者神經(jīng)內(nèi)科門診隨診至今，仍殘留鞍區(qū)麻木感，多次檢查血清TRUST 1∶8，建議再行腰椎穿刺術(shù)，患者拒絕。

圖1 例1頸胸椎增強MRI[a：治療前頸3～胸7椎體平面脊髓內(nèi)可見長節(jié)段的長T2異常信號；b：治療前頸7平面髓內(nèi)病灶T1相可見點狀強化（箭頭所示）；c：治療后頸3～胸7椎體平面脊髓內(nèi)長T2異常信號強度明顯降低；d：治療后頸7平面髓內(nèi)病灶T1相強化消失]

圖2 例2頸椎MRI、胸椎增強MRI[a：治療前頸4水平及以下髓內(nèi)長T1異常信號；b：治療前頸4水平及以下髓內(nèi)長T2異常信號；c：治療前頸4～胸8水平髓內(nèi)長T1異常信號；d：治療前頸4～胸8水平髓內(nèi)長T2異常信號；e：治療前胸1～2水平病灶T1相可見強化（箭頭所示）]

例3 患者男，63歲，未婚，主訴“雙下肢無力伴大小便障礙6d”于2014年6月26日急診入院。體檢：神志清，顱神經(jīng)未見明顯異常，雙上肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射（++），下肢肌力Ⅳ-級，肌張力降低，腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（+），雙側(cè)腹股溝以下深淺感覺減退。既往體健，否認(rèn)冶游史。入院后完善血常規(guī)、甲狀腺功能全套、風(fēng)濕免疫全套、抗核抗體譜、葉酸、維生素B12、血管炎抗體全套、抗心磷脂抗體和腫瘤標(biāo)志物檢查未見明顯異常。胸椎增強MRI：下頸髓至上胸髓等T1、長T2異常信號，邊緣不清無強化；腰椎MRI檢查示：腰4/5椎間盤輕度突出，診斷急性脊髓炎，給予地塞米松針10mg/d，每7d減半，后調(diào)整為潑尼松片口服。入院2d血清梅毒檢測：TPHA（+），TRUST＞1∶32，腰椎穿刺術(shù)腦脊液測壓70mmH2O，有核細(xì)胞計數(shù)＜10×106/L，潘氏試驗（+），微量蛋白 1 059.0mg/L，IgG 440.0mg/L，腦脊液TPHA（+），TRUST 1∶8，修正診斷為梅毒性脊髓炎?；颊呒韧星嗝顾剡^敏史，入院后頭孢曲松皮試陽性，入院4d予多西環(huán)素片0.1g/次，2次/d口服。入院9d（多西環(huán)素治療第7天）患者大便費力但可自行解出，下肢肌力Ⅳ+級，感覺障礙消失，雙側(cè)巴氏征（+）。入院14d復(fù)查頸胸椎MRI示：“脊髓未見明顯異常信號”。入院21d患者下肢肌力Ⅴ-級，雙側(cè)巴氏征（+），排尿障礙存在，大便略費力，保留尿管出院，繼續(xù)口服潑尼松片15mg/d口服，多西環(huán)素片0.1g/次，2次/d口服，此后失訪。

2 討論

目前“中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心”及文獻(xiàn)報道的神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）無其他已知原因?qū)е碌姆仙窠?jīng)梅毒的臨床癥狀與體征；（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；（3）腰椎穿刺腦脊液檢查白細(xì)胞計數(shù)≥5×106/L，蛋白定量＞500.0mg/L，且無引起異常的其他原因；（4）腦脊液檢查：性病研究檢查實驗（VDRL）或熒光密螺旋體抗體吸附試驗（FTA-ABS）陽性，無條件進(jìn)行者可以TPHA或TRUST/RPR等替代。排除長期服用抗精神病藥物者、癡呆患者，以及不能正確表述臨床癥狀和不能配合檢查者[2-3]。

本文3例患者均為急性或亞急性起病，均表現(xiàn)為下肢運動障礙、傳導(dǎo)束型感覺障礙及括約肌功能障礙，為橫貫性脊髓髓內(nèi)病變的癥狀及體征，且與影像學(xué)異常部位相符。入院后上述3例患者均完善甲狀腺功能全套、腫瘤標(biāo)志物，抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、風(fēng)濕免疫全套、血管炎抗體全套、葉酸、維生素B12等未見明顯異常。例2患者抗水通道蛋白4抗體陰性，腦脊液寡克隆帶陽性考慮梅毒感染所致?；颊吲R床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查均為代謝性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤以及脊髓硬脊膜動靜脈瘺等其他脊髓疾病的證據(jù)。結(jié)合腦脊液檢查及抗生素治療效果，診斷考慮梅毒性脊髓炎。

梅毒性脊髓炎發(fā)病機制可能為腦脊膜的炎性反應(yīng)和梅毒性動脈內(nèi)膜炎、微血栓導(dǎo)致的脊髓缺血水腫和炎性脫髓鞘，臨床表現(xiàn)為急性、亞急性起病，橫貫性脊髓炎的癥狀及體征[1]。1987年Tashiro首次報道梅毒性脊髓炎的MRI表現(xiàn)，多為長節(jié)段脊髓受累，胸段或頸胸段多見，甚至累及全部脊髓，MRI特點為等T1或長T1、長T2信號，多伴有脊髓水腫，T1可有點狀或片狀病灶強化，部分病例可表現(xiàn)為“燭淚征”和“反轉(zhuǎn)征”[4]。正規(guī)治療后影像學(xué)病灶可完全消失，患者癥狀及體征也恢復(fù)較好，故提示梅毒性脊髓炎的脊髓缺血或炎癥改變是可逆的[5]。

梅毒性脊髓炎除了需與其他類型病因引起的脊髓病變鑒別，如視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、脊髓硬脊膜動靜脈瘺、急性播散性腦脊髓炎、脊髓亞急性聯(lián)合變性等，還需與梅毒性脊髓癆鑒別。梅毒性脊髓癆多發(fā)生在感染15～20年的患者，起病隱匿，主要表現(xiàn)為感覺性共濟(jì)失調(diào)、下肢閃電樣疼痛或刺痛和內(nèi)臟危象等，常見體征有下肢無力伴深感覺障礙、大小便障礙，另外還有“阿·羅瞳孔”等髓外表現(xiàn)。其發(fā)病機制是慢性末梢小動脈內(nèi)膜炎性閉塞，脊髓組織發(fā)生缺血壞死，后根和后索發(fā)生炎癥反應(yīng)和脫髓鞘，導(dǎo)致變性、萎縮，因為腰骶段脊髓后根對脫髓鞘更敏感，所以梅毒性脊髓癆以腰骶段癥狀最常見[6]。文獻(xiàn)報道脊髓癆患者的脊椎MRI脊髓多無明顯異常[3]。梅毒性脊髓炎和脊髓癆從起病形式、好發(fā)脊髓節(jié)段、髓內(nèi)病變部位和影像學(xué)等多方面均不同。本文3例患者均為急性或亞急性起病，無內(nèi)臟危象或阿·羅瞳孔等，無發(fā)作性下肢閃電樣疼痛，感覺障礙不局限于后根和后索，影像上均見長節(jié)段頸胸段脊髓病變。故起病形式，臨床癥狀特點和影像學(xué)表現(xiàn)不支持梅毒性脊髓癆。

梅毒性脊髓炎的治療和其他神經(jīng)梅毒治療一樣，選擇青霉素、頭孢曲松或多西環(huán)素等。用藥初期需使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防脊髓水腫、缺血或吉赫反應(yīng)[7]?？股丿熜гu定包括臨床癥狀、體征、血清和腦脊液指標(biāo)及影像學(xué)[8]。其中腦脊液在療效評價中起重要作用：經(jīng)過有效治療，患者腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白含量、腦脊液和血清梅毒螺旋體抗原試驗滴度依次下降。梅毒性脊髓炎患者中，起病急、病程短的患者治療效果好，病程相對較長，或者病史過程中有突發(fā)加重現(xiàn)象的患者后遺癥狀多較明顯[1]。本文例1、2患者青霉素聯(lián)合激素治療后，癥狀、體征及影像學(xué)均恢復(fù)較為理想。例3患者出院時括約肌功能障礙恢復(fù)不理想，推測可能與多西環(huán)素療程未滿有關(guān)。不過此3例患者在治療初期因考慮為急性脊髓炎，均使用過糖皮質(zhì)激素沖擊治療。梅毒性脊髓炎是否需激素沖擊治療尚無結(jié)論。目前文獻(xiàn)報道的梅毒性脊髓炎病例使用糖皮質(zhì)激素多為小劑量的氫化可的松（300mg/d）、甲基強的松龍（100mg/d）等短期治療，也有文獻(xiàn)報道地塞米松治療，具體劑量不詳[1]。有研究者認(rèn)為病程長、尤其是病史中突然惡化的梅毒性脊髓炎病例，治療上除了加強抗感染措施外，應(yīng)該使用大劑量激素控制血管炎；若病程短，無突發(fā)加重者，且影像學(xué)提示脊髓水腫明顯的患者，急性脊膜神經(jīng)根炎癥明顯，炎癥機制在患者整體致病機制中的地位更為重要，繼發(fā)性脊髓缺血損害則相對較輕，單純抗感染治療效果就可以很好[9]。目前糖皮質(zhì)激素使用劑量、時間與預(yù)后相關(guān)性尚無明確結(jié)論，仍需大樣本的隨機對照試驗進(jìn)一步研究。

梅毒性脊髓炎比較少見，臨床表現(xiàn)為急性或亞急性起病的橫貫性長節(jié)段脊髓病變，脊髓MRI表現(xiàn)和腦脊液梅毒檢測具有重要的診斷價值。梅毒性脊髓炎及時用藥，治療效果多較理想，故對于可疑患者，應(yīng)盡早進(jìn)行血清和腦脊液梅毒相關(guān)檢測避免漏診。