梁久平,彭華榮,趙雙全,宋建勛,李恒國(guó)

(1.深圳大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科,廣東 深圳 518101;2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心,廣東 廣州 510630)

鼻咽后部軟組織由黏膜、筋膜、咽縮肌、椎前肌及筋膜間隙內(nèi)淋巴、神經(jīng)血管、脂肪組織等構(gòu)成[1]，MR能夠清晰顯示鼻咽后部的筋膜等結(jié)構(gòu)。鼻咽癌(nasopharyngeal cancer， NPC)中國(guó)2017分期和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)分期(第8版)均推薦MR作為NPC分期的影像學(xué)基礎(chǔ)[2-3]。精準(zhǔn)治療NPC對(duì)提高患者生存率及改善生存質(zhì)量至關(guān)重要[4-5]，其前提是準(zhǔn)確判斷腫瘤侵犯范圍和科學(xué)、合理進(jìn)行臨床分期。本研究觀察鼻咽后部筋膜間隙細(xì)微結(jié)構(gòu)的MRI表現(xiàn)，為判斷NPC侵犯范圍和臨床分期提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—9月健康志愿者20名，男11名，女9名，年齡21～65歲，平均(37.1±12.1)歲。另選取經(jīng)4%甲醛溶液固定的成年人體標(biāo)本5具，對(duì)其頭頸部行MR掃描，之后經(jīng)冷凍制成鼻咽后部軟組織橫切面標(biāo)本。本研究均經(jīng)志愿者知情同意，并經(jīng)深圳大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 對(duì)志愿者頭頸部掃描采用Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)MR掃描儀及頭頸線圈，掃描基線平行于硬腭，掃描范圍從口咽至鞍上池水平。常規(guī)采集軸位SE T1WI，TE 8.9 ms，TR 600 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm，F(xiàn)OV 240 mm×192 mm，矩陣320×240，激勵(lì)次數(shù)1；SPACE高分辨率三維“魔方成像”序列T2WI，TR 3 200 ms，TE 261 ms，層厚 2 mm，F(xiàn)OV 230 mm×172.5 mm，矩陣320×259.2，激勵(lì)次數(shù)1。對(duì)人體標(biāo)本頭頸部掃描采用GE 750 3.0T MR掃描儀及頭頸線圈，掃描基線及范圍同上，常規(guī)采集SE T1WI，TR 400 ms，TE 15 ms，層厚1 mm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)2。

1.3 鼻咽后部軟組織切片制作方法 將標(biāo)本置于-30℃冰箱冷凍7天后取出，采用電動(dòng)斷層帶鋸平行于硬腭切片，制成層厚10 mm的鼻咽部連續(xù)橫切面標(biāo)本并照相。

取上述橫切面標(biāo)本的鼻咽后壁及雙側(cè)頸動(dòng)脈間隙部分，置于4%鹽酸甲醛溶液中浸泡脫鈣5天，保留咽后軟組織鄰近部分骨質(zhì)，以保持鼻咽后部軟組織結(jié)構(gòu)完整，進(jìn)行石蠟包埋；按標(biāo)本順序制成厚4 μm鼻咽后壁及雙側(cè)頸動(dòng)脈間隙的橫切面標(biāo)本，并進(jìn)行HE染色；在光學(xué)顯微鏡(Olympus SZX16)下觀察鼻咽部后壁的各層組織結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 志愿者鼻咽后部筋膜間隙MRI表現(xiàn) 鼻咽上份層面：鼻咽后部從前向后可見(jiàn)黏膜、咽顱底筋膜、椎前肌及枕骨斜坡等結(jié)構(gòu)；雙側(cè)椎前肌信號(hào)不均勻，T2WI上見(jiàn)網(wǎng)格狀高信號(hào)，其前緣光滑并可見(jiàn)連續(xù)清晰的低信號(hào)筋膜，越近顱底層面筋膜越厚、越清晰；T1WI上見(jiàn)雙側(cè)椎前肌在近顱底層面逐漸嵌入枕骨后基底部及斜坡上份骨膜內(nèi)，其后緣與枕骨后基底部及斜坡上份分界無(wú)法清晰分辨(圖1)。鼻咽下份層面：雙側(cè)椎前肌信號(hào)均勻，其前緣光滑但筋膜影顯示不清，其后緣可見(jiàn)高信號(hào)脂肪層與枕骨斜坡下份及寰椎分界(圖2)。

2.2 標(biāo)本鼻咽后部筋膜間隙MRI及鏡下表現(xiàn) 鼻咽上份層面：大體標(biāo)本橫切面雙側(cè)椎前肌前緣可見(jiàn)連續(xù)線狀筋膜(圖3A)，軸位MR T1WI示雙側(cè)椎前肌前緣光滑，并可見(jiàn)連續(xù)略厚的線狀低信號(hào)筋膜(圖3B)；對(duì)應(yīng)層面鏡下見(jiàn)鼻咽后部由前向后分別為黏膜、咽顱底筋膜、頰咽筋膜、翼狀筋膜、椎前筋膜及椎前肌(圖3C)。鼻咽下份層面：大體標(biāo)本橫切面及軸位MR T1WI均可見(jiàn)雙側(cè)椎前肌前緣光滑但筋膜顯示不清(圖4A、4B)，對(duì)應(yīng)層面鏡下示鼻咽后部由前向后分別為黏膜、纖維膜/咽顱底筋膜、咽縮肌、頰咽筋膜、翼狀筋膜、椎前筋膜及椎前?。活a咽筋膜、翼狀筋膜、椎前筋膜等厚薄不一，在咽縫平面椎前肌內(nèi)1/3處向中間逐漸融合至中線的咽縫，咽后間隙、危險(xiǎn)間隙大致可分辨(圖4C)。

3 討論

NPC是起源于鼻咽黏膜被覆上皮和陷窩柱狀上皮的惡性腫瘤，目前認(rèn)為主要與EB病毒感染、遺傳易感性及環(huán)境因素有關(guān)[4]，且具有明顯區(qū)域性，中國(guó)以廣東等省為高發(fā)區(qū)域[6]。研究[7]表明拆分勾畫NPC顱底骨質(zhì)破壞與腫瘤靶區(qū)有利于提高腫瘤放療的局部控制率及生存率，降低口腔、腮腺等正常組織接受的輻射劑量，減輕周圍正常組織器官的放射損傷，減少嚴(yán)重的口腔黏膜急性反應(yīng)(4級(jí))，對(duì)患者的免疫功能有更好的保護(hù)作用[8]；而影像學(xué)檢查對(duì)判斷腫瘤侵犯范圍及制定放療計(jì)劃極為關(guān)鍵。

為更準(zhǔn)確地描述鼻咽后部筋膜間隙的MRI表現(xiàn)，本研究將鼻咽分為上份及下份進(jìn)行觀察描述，但實(shí)際上鼻咽部是連續(xù)完整的整體。對(duì)于人體標(biāo)本，由于存放時(shí)間長(zhǎng)， T2WI圖像噪聲大、信噪比差，導(dǎo)致無(wú)法觀察，但SE T1WI可清晰顯示雙側(cè)椎前肌等結(jié)構(gòu)，在鼻咽上份層面雙側(cè)椎前肌前緣可見(jiàn)連續(xù)清晰的低信號(hào)筋膜，而在鼻咽下份層面椎前肌前緣光滑但筋膜顯示不清，與志愿者鼻咽部軸位MR T1WI及T2WI表現(xiàn)一致。劉向一等[9]認(rèn)為，在顱底層面軸位MRI中，雙側(cè)椎前肌前緣所見(jiàn)T1WI、T2WI呈均勻低信號(hào)、邊緣規(guī)則的細(xì)帶狀結(jié)構(gòu)為咽顱底筋膜。本研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)本鼻咽上份層面T1WI所示雙側(cè)椎前肌前緣低信號(hào)筋膜在對(duì)應(yīng)層面鏡下并非單一的咽顱底筋膜，而是由咽顱底筋膜、頰咽筋膜、翼狀筋膜及椎前筋膜等構(gòu)成的筋膜層，且咽顱底筋膜明顯較其他三層筋膜厚，因此MRI上越近顱底層面，筋膜顯示越厚、越清晰；志愿者(T1WI、T2WI)及標(biāo)本(T1WI)鼻咽下份層面軸位圖像示雙側(cè)椎前肌前緣光滑但筋膜影模糊不清，而標(biāo)本對(duì)應(yīng)層面鏡下表現(xiàn)為咽縮肌表面的纖維膜/咽顱底筋膜明顯變薄，且與頰咽筋膜、翼狀筋膜、椎前筋膜明顯分開，中間隔有薄的咽縮肌，故MRI中鼻咽下份層面椎前肌表面筋膜信號(hào)越接近口咽層面越模糊；頰咽筋膜、翼狀筋膜及椎前筋膜在鏡下厚薄不一，于咽縫平面椎前肌內(nèi)1/3處向中間逐漸融合，向后可見(jiàn)致密的咽縫。既往研究[10]認(rèn)為NPC侵犯咽旁間隙表示腫瘤突破了咽顱底筋膜侵犯咽旁間隙及椎前間隙等；實(shí)際上腫瘤向后侵犯椎前間隙時(shí)，不僅已突破咽顱底筋膜，而且突破了頰咽筋膜、翼狀筋膜和椎前筋膜等多層筋膜結(jié)構(gòu)；NPC椎前間隙受侵發(fā)生率較高，患者生存率明顯低于未受侵者[11-12]。本研究MRI及鏡下觀察椎前肌與顱底枕骨均位于椎前筋膜后方的椎前間隙，雙側(cè)椎前肌后緣在鼻咽上份近顱底層面逐漸嵌入顱底枕骨的骨膜內(nèi)，二者間并無(wú)筋膜等屏障解剖結(jié)構(gòu)存在，表現(xiàn)為分界不清晰，提示NPC椎前肌與顱底枕骨侵犯的臨床意義有待進(jìn)一步研究。

圖1 志愿者女，34歲，鼻咽上份層面 A.軸位T2WI示鼻咽后部從前向后依次為黏膜(箭)、咽顱底筋膜(短箭)、椎前肌(△)及枕骨斜坡(▲)，雙側(cè)椎前肌內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)格狀高信號(hào)； B.軸位T1WI示顱底層面雙側(cè)椎前肌后緣與枕骨后基底部分界無(wú)法清晰分辨(箭) 圖2 志愿者女，34歲，鼻咽下份層面 軸位T1WI(A)、T2WI(B)示雙側(cè)椎前肌間咽縫兩側(cè)間隙內(nèi)可見(jiàn)脂肪信號(hào)填充(▲)，雙側(cè)椎前肌信號(hào)均勻，前緣光滑但筋膜影顯示不清(短箭)，后緣可見(jiàn)連續(xù)高信號(hào)的脂肪層與枕骨斜坡下份及寰椎分界(箭)

圖3 人體標(biāo)本鼻咽上份層面 A.標(biāo)本橫切面見(jiàn)雙側(cè)椎前肌前緣線狀筋膜(箭)； B.軸位MR T1WI示鼻咽后壁雙側(cè)椎前肌前緣可見(jiàn)呈連續(xù)略厚的線狀低信號(hào)筋膜(箭)； C.鏡下(HE，×40)示鼻咽后部由前向后分別可見(jiàn)咽顱底筋膜(箭)、頰咽筋膜(短箭)、翼狀筋膜(△)及椎前筋膜(▲) 圖4 人體標(biāo)本鼻咽下份層面 A、B.標(biāo)本橫切面(A)及軸位MR T1WI(B)均顯示鼻咽后壁雙側(cè)椎前肌前緣筋膜模糊不清(箭)； C.鏡下(HE，×40)示鼻咽后部由前向后分別可見(jiàn)纖維膜(箭)、咽縮肌(★)、頰咽筋膜(短箭)、翼狀筋膜(△)及椎前筋膜(▲)

既往研究[13]顯示,MRI能準(zhǔn)確顯示NPC對(duì)頭頸部肌肉侵犯的部位、形態(tài)及范圍。本研究結(jié)果表明,MRI能清晰顯示鼻咽后部的各層結(jié)構(gòu)，在鼻咽上份層面雙側(cè)椎前肌內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則的網(wǎng)格狀T2WI高信號(hào)，此時(shí)易與腫瘤向后侵犯所致椎前肌信號(hào)不均勻相混淆；但其前緣筋膜信號(hào)模糊不清或消失是否可作為椎前肌侵犯的依據(jù)有待進(jìn)一步觀察。鼻咽下份層面雙側(cè)椎前肌前緣筋膜顯示不清，對(duì)應(yīng)層面雙側(cè)椎前肌呈均勻低信號(hào)，故當(dāng)鼻咽下份層面椎前肌內(nèi)表現(xiàn)為信號(hào)不均勻時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)辨別是否存在腫瘤侵犯可能。謝傳淼等[14]認(rèn)為，當(dāng)NPC患者正常顱底骨質(zhì)信號(hào)結(jié)構(gòu)消失，被T1WI低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)的腫瘤組織替代，增強(qiáng)T1WI呈明顯強(qiáng)化時(shí)，可以診斷顱底骨質(zhì)受侵；但顱底良性骨腫瘤、慢性炎癥、容積效應(yīng)、磁場(chǎng)不均勻等引起的偽影也可導(dǎo)致顱底骨信號(hào)不均勻，導(dǎo)致判斷是否存在顱底骨質(zhì)侵犯存在困難[15]。Imre等[16]認(rèn)為，對(duì)頭頸部腫瘤患者，CT或MRI所示咽后脂肪層完整與否可作為是否侵犯椎前間隙的依據(jù)。本組志愿者M(jìn)RI顯示鼻咽下份層面雙側(cè)椎前肌與枕骨/寰椎骨質(zhì)間可見(jiàn)線狀連續(xù)的脂肪層信號(hào)。筆者認(rèn)為當(dāng)NPC侵犯椎前肌、使其后方脂肪層信號(hào)中斷或消失時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)判別是否侵犯后緣骨質(zhì)，但脂肪層是否完整對(duì)判斷后方骨質(zhì)侵犯的臨床價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。在鼻咽上份近顱底層面，由于椎前肌與枕骨斜坡間無(wú)脂肪層結(jié)構(gòu)，平掃M(jìn)RI無(wú)法觀察二者的分界，需要結(jié)合多序列、多方位及增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行綜合判斷。

總之，鼻咽MRI可清晰顯示鼻咽后部筋膜層、椎前肌及脂肪間隙結(jié)構(gòu)，有利于判斷NPC侵犯范圍及臨床分期。