河北北方學院附屬第一醫(yī)院影像科(河北 張家口 075000)

王成瑤 吳 朋 王振忠 郎穎濤

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見且多發(fā)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其中甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌等為惡性結(jié)節(jié)，甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺囊腫等為良性結(jié)節(jié)[1]。經(jīng)體格檢查觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%～7%，觸診可初步對結(jié)節(jié)的位置和大小進行判斷，但更精確的診斷依賴于影像學檢查。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備不斷更新，臨床上對于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查以彩色多普勒超聲和放射性核素顯像為主。剪切波彈性成像(SWE)是近年來發(fā)展迅速的一種超聲技術(shù)，可客觀、無創(chuàng)的檢測軟組織各項彈性模量值，對甲狀腺結(jié)節(jié)進行量化分析，結(jié)合常規(guī)超聲檢查可明顯提升檢出率和良惡性鑒別率[2]。正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET/CT)在腫瘤診斷、分期、療效監(jiān)測等方面有較高的應(yīng)用價值，其中18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝顯像是應(yīng)用最多的一種顯像方式[3]。本研究旨在探討18F-FDG PET/CT聯(lián)合SWE對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年1月-2018年1月我院收治的87例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標準：①性別不限，年齡18～65歲；②均經(jīng)手術(shù)或細針穿刺病理檢查證實；③18F-FDG PET/CT和SWE檢查均在取得病理結(jié)果8周前進行；④經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，且本人及家屬知情同意。排除標準：①既往存在甲狀腺腫瘤及手術(shù)史者；②臨床資料不全者。最終入組的87例患者中，男35例，女52例；年齡(46.28±8.89)歲；單發(fā)結(jié)節(jié)63例，多發(fā)結(jié)節(jié)24例，共計結(jié)節(jié)114個，結(jié)節(jié)直徑大小0.5～2.6cm。

1.2 儀器與方法

1.2.118F-FDG PET/CT顯像：采用GE Discovery VCT(64排)PET/CT儀?；颊呤軝z前禁食或禁止靜脈輸注葡萄糖液體6h以上，測定其空腹血糖濃度＜11.1mmol/L，經(jīng)靜脈注入18F-FDG顯像劑5.5MBq/Kg，休息50～60min，排空尿液，行全身PET/CT掃描，掃描范圍為頭頂至股骨中段。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流59～79mA，螺距0.984：1，層厚3.75mm，球管單圈旋轉(zhuǎn)時間0.8s。用三維方式采集5～7個床位，2min/床位，采用OSEM進行圖像重建。

1.2.2 SWE：采用Siemens Acuson S2000彩色超聲診斷儀，9L4探頭，頻率4～9MHz，先行常規(guī)超聲檢查確定結(jié)節(jié)位置，再利用聲觸診組織量化(VTQ)技術(shù)，將大小為5mm×5mm的方形取樣框置于病灶內(nèi)，囑患者屏氣，檢測結(jié)節(jié)剪切波速度(SWV)，所有結(jié)節(jié)均由同一醫(yī)師進行5次測量，取平均值。

1.3 評判標準

1.3.118F-FDG PET/CT診斷標準[4]：由2位有經(jīng)驗的核醫(yī)學醫(yī)生對圖像進行診斷，綜合分析PET及CT圖像，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、與周圍組織關(guān)系等特征，重點參考病灶最大標準化攝取值(SUVmax)，病灶SUVmax值≧2.5判斷為惡性結(jié)節(jié)，其余判斷為良性結(jié)節(jié)。

1.3.2 超聲診斷標準[5]：常規(guī)超聲圖像表現(xiàn)為低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚、縱橫比＞1、內(nèi)部伴或不伴砂礫樣鈣化，則判定為惡性結(jié)節(jié)；SWE以SWV≧2.35m/s判定為惡性結(jié)節(jié)，其余判定為良性結(jié)節(jié)。

1.4 觀察指標以病理檢查結(jié)果為“金標準”，評估兩種檢查方法及聯(lián)合檢查對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值(靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值)。

1.5 統(tǒng)計學方法用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，行χ2檢驗。α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果87例患者114個甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)81個(71.05%)，良性結(jié)節(jié)33個(28.95%)。

2.2 3 種檢查方法對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果分析18F-F D G P E T/C T 檢查的診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為8 0.2 5%(6 5/8 1)、6 6.6 7%(2 2/3 3)、7 6.3 2%(8 7/1 1 4)、8 5.5 3%(6 5/7 6)、57.89%(2 2/38)；S WE檢查的診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為8 5.1 9%(6 9/8 1)、7 2.7 3%(2 4/3 3)、8 1.5 8%(9 3/1 1 4)、8 8.4 6%(6 9/7 8)、66.67%(24/36)；兩者聯(lián)合檢查的診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為91.36%(74/81)、8 4.8 5%(2 8/3 3)、8 9.4 7%(1 0 2/1 1 4)、9 3.6 7%(7 4/7 9)、80.00%(28/35)。見表1。

2.3 3種檢查方法對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確性比較3種檢查方法的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但與單一檢查比較，聯(lián)合檢查上述指標有較大幅度提升；3種檢查方法準確率比較，聯(lián)合檢查＞SWE＞18F-FDG PET/CT(P＜0.05)，見表2。

3 討 論

臨床上對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和良惡性鑒別診斷依賴于病理檢查確診，但穿刺活檢是一種有創(chuàng)檢查，且病理檢查耗時長，若想在手術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)進行準確判斷，則需依靠影像學檢查。近年來，隨著高分辨率超聲在臨床診斷上的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率有明顯提升，但由于結(jié)節(jié)體積小，常規(guī)超聲對其良惡性進行鑒別時往往依賴于醫(yī)師的操作水平和影像學診斷經(jīng)驗，主觀性強[6]。為進一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率和良惡性鑒別率，需要尋求更客觀的影像學檢查方法。

超聲彈性成像是近年來研究較多、發(fā)展較快的一種超聲技術(shù)，其中SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷價值是臨床研究的熱點[7]。常規(guī)超聲是通過觀察圖像特征對結(jié)節(jié)性質(zhì)進行鑒別，而VTQ技術(shù)可通過對彈性成像進行定量分析，彌補常規(guī)超聲依賴經(jīng)驗診斷造成的誤差，因而在臨床應(yīng)用逐漸增多[8]。根據(jù)病理學研究，甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度與組織硬度有明顯相關(guān)性，彈性系數(shù)越大則硬度越大，惡性程度越高，表現(xiàn)在SWE圖像上為SWV值高于正常組織，臨床上一般將SWV值≧2.35m/s作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標準[9]。本研究結(jié)果顯示，SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值較高，靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為85.19%、72.73%、81.58%、88.46%、66.67%，表明SWE定量分析具有較高價值。由于SWE的方形取樣框大小為5mm×5mm，因此本研究未將直徑小于5mm的甲狀腺結(jié)節(jié)納入，以免對影像學診斷造成更大的誤差。但SWE技術(shù)本身有一定的局限性，除結(jié)節(jié)大小、位置等因素，頸動脈搏動對檢查結(jié)果也有一定影響[10]。本研究中部分良性結(jié)節(jié)因為內(nèi)部存在較多鈣化成分而導致SWV較高，被誤診為惡性，而部分低回聲惡性結(jié)節(jié)其SWV值＜2.35m/s，因而不能將SWV值作為判斷結(jié)節(jié)良惡性的唯一標準，需結(jié)合二維超聲共同診斷，以提高準確性[11]。

表1 3種檢查方法對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果分析（n）

表2 3種檢查方法對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確性比較（%）

PET/CT是一種以不同顯像劑在人體內(nèi)參與不同生理活動為基本原理進行顯像的分子影像學設(shè)備，目前應(yīng)用最廣泛的是18F-FDG顯像劑，對腫瘤原發(fā)灶、復發(fā)、轉(zhuǎn)移灶均有較高的診斷價值[12]。PET/CT的優(yōu)勢在于可同時對全身多個系統(tǒng)和器官進行檢查，不僅可對病灶和鄰近組織侵襲進行全方位的觀察，還能及時發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處器官轉(zhuǎn)移情況，對腫瘤分期有重要的指導意義[13]。本研究采用18F-FDG PET/CT對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進行鑒別，結(jié)果顯示，其診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為80.25%、66.67%、76.32%、85.53%、57.89%，均較SWE低，但差異無統(tǒng)計學意義，仍具有較高的診斷價值。臨床上一般將SUVmax值≧2.5作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標準，但部分代謝活躍的良性結(jié)節(jié)也會攝取過多葡萄糖，被PET/CT誤診為惡性，且本研究中部分直徑小于1cm的惡性結(jié)節(jié)其SUVmax值＜2.5，因而不能單純以SUVmax值作為良惡性診斷的唯一標準[14]。

本研究還對兩種檢查聯(lián)合診斷的價值進行了探討，發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為91.36%、84.85%、89.47%、93.67%、80.00%，準確性較單一診斷有明顯的提升。SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷準確性較高，且經(jīng)濟上有一定優(yōu)勢；PET/CT對全身檢查具有明顯優(yōu)勢，但其價格昂貴，無法作為常規(guī)檢查普及。臨床上應(yīng)針對病情和經(jīng)濟情況選擇合適的檢查方法，必要時可采取聯(lián)合診斷以提高對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別準確性。

綜上所述，18F-FDG PET/CT和SWE兩種影像學檢查對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均有較高的診斷價值，各有優(yōu)勢，臨床上可根據(jù)實際病情和患者經(jīng)濟狀況選擇合適的檢查方法，而兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高診斷準確性。