1.湖北省襄陽市棗陽市第一人民醫(yī)院兒科 (湖北 襄陽 441200)

2.湖北省襄陽市中心醫(yī)院(湖北省文理學(xué)院附屬醫(yī)院)兒科(湖北 襄陽 441021)

宋雙生1 錢 丹2

肺炎是兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病，大部分是由細(xì)菌、病毒或支原體等病原菌微生物引起，其具有較強(qiáng)的傳染性，若不予以及時的診療，會嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育。支原體感染肺炎和鏈球菌感染肺炎是常見且具有代表性的小兒肺炎，不僅具有較高的感染率，且部分重癥患者難以愈合，甚者會威脅患兒的生命健康。相關(guān)研究證實[1]，肺炎支原體的感染率約為10%-20%，而肺炎鏈球菌亦是兒童常見肺炎感染菌屬，其進(jìn)入呼吸道后，可致肺組織壞死，且約50%的鏈球菌屬肺炎患者對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有較強(qiáng)的耐藥性[2]，因此臨床處理此類肺炎相對困難，因此明確區(qū)分支原體肺炎及鏈球菌屬肺炎對于臨床診療具有重要意義。血清檢測是診斷肺炎支原體感染的常用方法，但其耗時較長，只能用作回顧性分析，而既往相關(guān)研究報道[3]，電子計算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)對于支原體肺炎具有高分辨率影像學(xué)特征，但關(guān)于CT鑒別診斷支原體肺炎與鏈球菌屬肺炎的影像學(xué)比較的文獻(xiàn)卻鮮為少見，因此本研究通過回顧性分析我院2017年1月-2018年12月收治的160例肺炎患者的臨床資料，旨在探討比較支原體肺炎與鏈球菌屬肺炎的胸部CT表現(xiàn)，以通過影像學(xué)表現(xiàn)區(qū)分二者，為臨床鑒別診斷兩種肺炎提供一定理論參考，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取棗陽市第一人民醫(yī)院和襄陽市中心醫(yī)院2017年1月～2018年12月收治的160例單一病原體感染的肺炎患兒為研究對象并開展回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均具有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難或異常、胸痛等臨床癥狀；所有患者治療前均接受薄層CT掃描，且影像學(xué)證實至少一個節(jié)段性肺部影像異常；所有患者影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：攜帶艾滋病病毒；惡性腫瘤；合并支氣管擴(kuò)張；化療后中性粒細(xì)胞減少；具有慢性肺部疾??；免疫抑制。

依據(jù)患者肺炎種類不同將以上研究對象分為支原體組和鏈球菌組，支原體組100例，其中男性56例，女性44例；年齡1-12歲，平均(6.54±2.33)歲；病程1-25d，平均(10.25±1.89)d；從發(fā)病至CT檢查時間1-7d，平均(3.12±0.56)d。鏈球菌組60例，其中男性35例，女性25例；年齡1-12歲，平均(7.03±1.88)歲；病程1-23d，平均(11.13±1.95)d；從發(fā)病至CT檢查時間1-7d，平均(3.08±0.63)d。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組在性別、年齡、病程及發(fā)病至檢查時間等一般臨床資料方面比較具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法：采用東軟醫(yī)療的Neu Viz 64型號的64排螺旋CT進(jìn)行掃描檢查，設(shè)置參數(shù)管電壓100kVp，管電流110mA，準(zhǔn)直器0.625×64，重建層厚3mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時間0.5s，CT掃描范圍為從胸廓入口到上腹部(包括腎上腺)，采用肺窗及縱隔窗觀察圖像。

1.2.2 細(xì)菌染色培養(yǎng)方法：兩組患者均于治療前取得血培養(yǎng)、鼻咽拭子標(biāo)本，并利用有胸腔積液和痰液進(jìn)行革蘭氏染色試驗和定量培養(yǎng)。部分患者可采用支氣管鏡檢查等侵入性方法獲得標(biāo)本，用于細(xì)菌染色和培養(yǎng)。于發(fā)病初始和間隔2-4周后收集配對血清樣本在，采用被動凝集試驗檢測肺炎支原體抗體滴度。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組的白細(xì)胞計數(shù)水平、胸腔積液厚度及淋巴結(jié)結(jié)影厚度；②比較兩組實變、磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)、彌漫性支氣管壁增厚，網(wǎng)狀和線形模糊影、胸腔積液及淋巴結(jié)腫大等肺炎征象的胸部CT表現(xiàn)；③評估兩組患者肺炎位置(單側(cè)或雙側(cè))，通過確定肺炎密度模式比較兩組受累肺葉情況。④比較兩組肺內(nèi)病變形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0分析處理所有數(shù)據(jù)，計量資料資料以()表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例和率表示，組間采用無序分類χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有顯著性，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組白細(xì)胞計數(shù)水平、胸腔積液厚度及淋巴結(jié)結(jié)影厚度比較支原體組白細(xì)胞計數(shù)水平顯著低于鏈球菌組(P＜0.05)，胸腔積液厚度及淋巴結(jié)結(jié)影厚度顯著小于鏈球菌組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組胸部C T 表現(xiàn)比較支原體組的磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)及彌漫性支氣管壁增厚人數(shù)比例顯著高于鏈球菌組(P＜0.05)，兩組在網(wǎng)狀和線形模糊影、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大及實變等胸部CT表現(xiàn)方面比較無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組受累肺葉比較支原體組一葉以上受累率(72.00%)顯著高于鏈球菌組(43.33%)(P＜0.05)，兩組的肺葉受累率比較無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組肺內(nèi)病變形態(tài)比較兩組肺內(nèi)病變形態(tài)比較差異具有顯著性(P＜0.05)，支原體組的扇形薄片影人數(shù)比例顯著高于鏈球菌組(P＜0.05)，無規(guī)律肺內(nèi)實變影的人數(shù)比例顯著低于鏈球菌組(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組白細(xì)胞計數(shù)水平、胸腔積液厚度及淋巴結(jié)結(jié)影厚度比較

表2 兩組胸部CT表現(xiàn)比較

表3 兩組受累肺葉比較

表4 兩組肺內(nèi)病變形態(tài)比較

圖1-3 典型病例分析。如圖1-3所示，患者，男，10歲，支原體肺炎，支氣管明顯增厚，肺實質(zhì)變，胸腔積液明，淋巴結(jié)結(jié)影增厚不顯著，肺內(nèi)實質(zhì)變影。

2.5 典型病例分析支原體肺炎與鏈球菌肺炎的胸部CT表現(xiàn)存在不同，鏈球菌肺炎存在胸腔積液及淋巴結(jié)結(jié)影厚度增厚，而支原體肺炎的CT表現(xiàn)為支氣管壁增厚、存在小葉中心結(jié)節(jié)，支原體肺炎的小葉受累率更高，見圖1-3。

3 討 論

小兒支原體肺炎與鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)并不十分顯著，支原體肺炎是由肺炎支原體引發(fā)的小兒常見疾病，具有較強(qiáng)的流行性，其多發(fā)于15歲以下患兒，主要表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎，該病的X線片表現(xiàn)較為典型，其呈現(xiàn)為單側(cè)、下葉、游走性的病變[4]；鏈球菌肺炎則是由肺炎鏈球菌誘發(fā)的一種肺炎類型，其多存在于患者的口鼻部位，病原菌在新生兒出生后20d至整個兒童時期均表現(xiàn)較為活躍，且具有發(fā)病急等特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為高熱、伴有胸痛及血痰等，其X線表現(xiàn)為肺部節(jié)段的淺薄陰影，隨著病情惡化加重，部分患者可能會出現(xiàn)胸腔積液，并呈肺段或肺葉急性炎性實變[5]。相關(guān)調(diào)查研究顯示，小兒支原體肺炎與鏈球菌肺炎占據(jù)全部兒童肺炎的45%左右，如何通過影像學(xué)有效、準(zhǔn)確區(qū)分二者引起臨床重視。

通過小兒支原體肺炎和鏈球菌肺炎的發(fā)病表象可知，早期肺炎損傷主要作用于呼吸性支氣管上皮，導(dǎo)致出現(xiàn)單核巨噬細(xì)胞的浸潤或支氣管壁組織的水腫，而從作用機(jī)制看來，支原體肺炎病變主要發(fā)生于小氣道上，由于有明顯炎癥反應(yīng)時，支氣管旁組織會浸潤小葉間隔，會發(fā)生增厚現(xiàn)象，因此X線片顯示為支氣管血管束或軌道型、環(huán)形增粗跡象，且支氣管出現(xiàn)增厚、袖口征現(xiàn)象[6]。鏈球菌肺炎的主要作用機(jī)制是鏈球菌侵襲細(xì)菌莢膜，導(dǎo)致肺葉水腫或充血，其炎癥反應(yīng)主要發(fā)生在肺泡腔內(nèi)[7]。影像學(xué)是鑒別小兒支原體肺炎和鏈球菌肺炎的直觀、重要的一種方法，肺部影像學(xué)能夠提供可靠、有利的診斷依據(jù)，胸片是臨床評價急性呼吸道感染的首選成像技術(shù)，但其沒有特異性，因此無法區(qū)分小兒支原體肺炎和鏈球菌肺炎，而與常規(guī)胸部影像學(xué)比較，胸部CT檢查能夠準(zhǔn)確提供肺實質(zhì)的信息。既往相關(guān)研究證實，小葉分布、小葉受累及間質(zhì)異常影像學(xué)表現(xiàn)在胸片上往往難以識別，但這些特征在CT上卻具有特異性[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組在白細(xì)胞計數(shù)水平、胸腔積液厚度及淋巴結(jié)結(jié)影厚度方面比較均具有顯著差異，說明肺炎患者的白細(xì)胞計數(shù)較高、胸腔積液厚度超過10mm或者淋巴結(jié)橫徑較長超過10mm，則可考慮肺炎鏈球菌感染，鏈球菌肺炎患者炎性反應(yīng)后毛細(xì)血管通透能力加強(qiáng)，導(dǎo)致胸腔積液聚積，而支原體肺炎患者則由于胸膜反應(yīng)導(dǎo)致胸旁組織滲出而引發(fā)胸腔積液，因此體積相對較少[9]；另外，支原體組的磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)及彌漫性支氣管壁增厚人數(shù)比例顯著高于鏈球菌組，提示支原體肺炎及鏈球菌肺炎的胸部CT表現(xiàn)存在顯著區(qū)別，即支氣管壁增厚和小葉中心結(jié)節(jié)的發(fā)生情況，若患者雙側(cè)支氣管壁增厚或存在小葉中心結(jié)節(jié)可能提示肺炎支原體感染；兩組在小葉受累、小葉分布方面同樣存在顯著差異，支原體組一葉以上受累率顯著高于鏈球菌組，說明胸部CT能夠識別小葉受累及分布情況，為鑒別支原體肺炎與鏈球菌肺炎提供基礎(chǔ)；兩種肺炎在淋巴結(jié)結(jié)影上表現(xiàn)無明顯差異，主要原因是支氣管內(nèi)其它組織由于多種因素導(dǎo)致明顯減少，肺內(nèi)組織則無明顯差異，因此在影像學(xué)上難以從密度上區(qū)分，均表現(xiàn)為肺內(nèi)組織氣體腫大，CT無法通過以上征象進(jìn)行鑒別；同時，兩組在肺內(nèi)病變形態(tài)方面比較亦具有明顯差異，提示胸部CT可通過肺內(nèi)病變形態(tài)鑒別區(qū)分兩種肺炎。

綜上所述，小兒支原體肺炎與鏈球菌肺炎可通過CT征象較好的區(qū)分鑒別，白細(xì)胞計數(shù)水平升高、胸腔積液厚度增厚、淋巴結(jié)結(jié)影厚度增厚、支氣管壁增厚、小葉中心結(jié)節(jié)及肺內(nèi)病變形態(tài)差異等均可作為鑒別兩者的重要征象，其對小兒肺炎的診斷及鑒別具有重要臨床診斷價值。