陜西省榆林市第二醫(yī)院(陜西 榆林 719000)

毛衛(wèi)霞 賈 喆 任聰云武遼軍

胸腔積液是胸膜腔內(nèi)液體的異常聚積，是一種常見的臨床表現(xiàn)，臟層胸膜與壁層胸膜及淋巴結(jié)解剖上的一些孔道形成了胸膜腔液體的正常循環(huán)。若其中任何一個環(huán)節(jié)障礙都可能打破維持胸膜腔液體進出平衡，從而引起胸膜腔液體的異常聚積。引起積液原因很多：胸膜疾病、肺部疾病、系統(tǒng)性疾病臟器功能異常等[1]。胸腔積液量的多少影響著臨床醫(yī)生的診療方案，故輔助檢查相當(dāng)重要，但目前尚無準(zhǔn)確定量胸腔積液量的方法，只能以傳統(tǒng)X線和超聲進行大體估量，對于包裹性積液和胸膜腫瘤鑒別都存在困難[2]，更何談準(zhǔn)確計算。在臨床治療過程中，此兩種方法往往有誤差，造成患者病痛、經(jīng)濟損失，甚至醫(yī)療糾紛等。如何準(zhǔn)確測量胸腔積液量，以及給臨床醫(yī)生提供客觀依據(jù)顯的尤為重要。

1 材料和方法

1.1 一般資料回顧性分析了2016年6月1日至2016年7月31日在我院行胸部CT且有胸腔積液的患者260例，其中男150例，女110例，最小年齡15歲，最大年齡92歲，平均年齡59歲，其中171例做了超聲胸腔積液定位檢查，123例估算了胸腔積液量。

其中腫瘤患者62例，外傷患者57例，炎性病變患者55例，慢阻肺患者21例，心臟疾病患者21例，結(jié)核患者12例，臟器衰竭患者12例，其它不明原因患者20例。雙側(cè)胸腔積液120例，大量胸腔積液患者10例，微量胸腔積液患者12例，包裹性及混合性胸腔積液患者17例。

1.2 檢查前準(zhǔn)備CT檢查前準(zhǔn)備，去除身體金屬異物，對患者說明檢查目的，訓(xùn)練患者呼吸配合，以求達(dá)到最好效果。超聲檢查準(zhǔn)備，去除上衣，暴露背部，訓(xùn)練吸氣、憋氣。

1.3 檢查方法常規(guī)胸部CT檢查，患者仰臥體位、上舉雙臂，頭先進，正常吸氣、憋氣，選取吸氣相掃描，掃描范圍包括肺尖至肺底。使用飛利浦i25CT及西門子64掃描，掃描參數(shù)：(1)飛利浦256iCT管電壓120KV，電流290mA，螺距0.992，準(zhǔn)直128×0.625，矩陣512×512，重建層厚1mm；(2)西門子64管電壓120KV，電流150mA，螺距1.4，F(xiàn)OV340。

超聲檢查，患者可取半坐位或者仰臥位，用力吸氣后憋氣，探頭位于橫膈上掃查，標(biāo)出胸水的上下界，及前后徑，并測量胸水的最大深度。

1.4 圖像處理及影像學(xué)分析CT：將符合要求的患者圖像導(dǎo)入PhilipsiCTEBW4.05工作站，利用Tissue Segmentation功能，在Volume模式下，將胸腔積液區(qū)染色填充，直至所有積液區(qū)完全填充。在Tissue Management窗進行進一步處理，最后用不同顏色顯示胸腔積液，算出精確胸腔積液體積。

超聲：測量肺表面與胸壁之間的最大垂直距離可以估算胸腔積液量，20mm液深的胸腔積液相當(dāng)于(380±130)ml，40mm相當(dāng)于(1000±330)ml。

2 結(jié) 果

這一組患者均利用飛利浦i25CTTissue Segmentation功能，我們可以精準(zhǔn)計算胸腔積液的量，對于各種原因引起的胸腔積液以及各種類型的胸腔積液，包括包裹性積液我們均可以準(zhǔn)確計算。大量胸腔積液患者10例，中等量胸腔積液112例，少量胸腔積液126例，微量胸腔積液患者12例，其中包裹性及混合性胸腔積液患者17例，如圖1-10，超聲大量胸腔積液20例，中等量79例，少量24例，與超聲比較更加準(zhǔn)確，達(dá)到了定量診斷。

3 討 論

根據(jù)胸腔積液中蛋白質(zhì)的濃度有滲出液及漏出液之分，一般來說，漏出液是因為膠體滲透壓及靜水壓的不平衡導(dǎo)致，它的蛋白含量較低，常見的有左心衰、肝硬化、低蛋白血癥等；而滲出液則是因為胸膜和肺損傷引起毛細(xì)血管通透性增加及腫瘤引起的淋巴管引流障礙導(dǎo)致，故而蛋白濃度較高，常見的有炎癥、惡性腫瘤及肺動脈栓塞。對于胸腔積液性質(zhì)及量的不同，臨床處理方法不同，患者預(yù)后也有很大差異。一直以來胸腔積液量的精準(zhǔn)測定都是叫臨床大夫非常頭疼的事。傳統(tǒng)的臨床檢查只是根據(jù)經(jīng)驗估計，偏差大，好多臨床表現(xiàn)與實際病變不符；超聲一般僅僅是定位，需要計算總量則是通過測定胸腔積液最大深處與波及的肋間數(shù)、縱向區(qū)數(shù)及引流次數(shù)，與完全引流后總量進行相關(guān)性分析，此法對于微量及大量胸腔積液效果不佳，而且是治療后的相關(guān)性分析，對臨床指導(dǎo)意義不大；超聲還有一種方法是用胸腔積液與胸膜間的最大距離的關(guān)系方程式計算，此法誤差大[4]；此外運用X線測定胸腔積液則只是大體估測，誤差極大。此外陳莉等用多層螺旋CT對胸腔積液的測定則是運用：軸位像上我們選膈頂、隆突下及主動脈弓下三個層面測定胸腔積液的厚度并分別用A、B、C值代表，將體積與各個平面胸腔積液的厚度分別進行1次回歸、2次回歸、3次回歸分析，從中挑選出模型和系數(shù)顯著并且解釋度最大的回歸方程式計算得之，此法對大量及包裹性積液有一定誤差[5]。

我們運用的T i s s u e Segmentation功能測定胸腔積液，簡單、準(zhǔn)確、誤差小，可以精準(zhǔn)測量大量到微量的胸腔積液。對于包裹性積液也可以準(zhǔn)確計算，是非常值得推廣運用的。準(zhǔn)確測定胸腔積液量可以為臨床治療方案的確定提供可靠的依據(jù)。

圖1-3為同一患者超聲和CT測量，圖1為超聲測量胸腔積液，圖2為Tissue Segmentation功能標(biāo)記積液，圖3為Tissue Segmentation功能標(biāo)記后精準(zhǔn)測量胸腔積液量。圖4為為游離與包裹性混合積液患者平掃圖像；圖5為Tissue Segmentation功能標(biāo)記積液，圖6為Tissue Segmentation功能標(biāo)記后精準(zhǔn)測量胸腔積液量。

3.1 回顧性分析目前定量檢查胸腔積液的檢查技術(shù)(1)胸片：少量胸腔積液在常規(guī)胸片上不易發(fā)現(xiàn)，只有胸腔積液量大于175ml，直立正位片上患側(cè)肋膈角顯示變鈍，才能顯示有胸腔積液，出現(xiàn)正位片的半月征象則要大于200ml，而要引起半側(cè)膈肌模糊至少要達(dá)到500ml以上，種種研究證明用胸片檢測少量胸腔積液以側(cè)臥體位最為敏感[3]，以上種種也僅僅是大體估計，不能精確計算。(2)超聲：超聲比胸片更能準(zhǔn)確胸腔積液的容量，尤其用于診斷少量胸腔積液及引導(dǎo)胸腔穿刺，但是由于胸腔積液的液體流動性和不定形的特點，超聲對于胸腔積液只是估測，是達(dá)不到精準(zhǔn)之說的，所以超聲醫(yī)師多不定量，只定位。對于有分隔的胸腔積液，超聲在纖維分隔的顯示上優(yōu)于CT,此外超聲最大的優(yōu)點是方便，可以攜帶。(3)MRI：MRI在胸腔積液的量的評估上作用有限，對于胸腔積液只能是經(jīng)驗性的目測估計，不能準(zhǔn)確計算具體積液量。(4)臨床查體判斷法：a.大量胸水，通過叩診來確定，實音者，且患者多有呼吸困難，b.中量胸水，叩診呈濁音；c.少于300ml，患者無癥狀，大于500ml，患者癥狀明顯。

3.2 本技術(shù)的優(yōu)勢(1)我們在例行胸部CT檢查的同時，可以無創(chuàng)地準(zhǔn)確算出胸腔積液的量，在精確測量胸腔積液的同時我們還可以了解肺部情況，可以了解胸腔積液是游離的、包裹的、還是混合的，是有分隔的還是無分隔的。無創(chuàng)、簡單，在不增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及痛苦的同時我們給臨床大夫提供準(zhǔn)確的影像資料，使得臨床大夫更好地確定診療方案以及預(yù)后評估。(2)對于大量胸腔積液，我們在檢查定量后可以直接定位、引流，一步到位，無需重復(fù)檢查；對于胸片和超聲容易漏的腫瘤病人的少量，甚至微量的胸腔積液，我們也能精準(zhǔn)測定，以便正確評估患者預(yù)后，因為腫瘤患者一旦有了胸腔積液預(yù)后通常較差，我們一旦確定肺腫瘤患者出現(xiàn)胸腔積液，臨床的治療方案及和患者溝通中都有不同，故而精確發(fā)現(xiàn)少量甚至微量的胸腔積液在醫(yī)患關(guān)系中有很重要的價值。(3)肺動脈栓塞的患者有近一半的可以出現(xiàn)胸腔積液，此類患者往往是一側(cè)胸腔積液。對于肺動脈栓塞且有胸腔積液的患者，我們在觀察胸腔積液量的多少及變化中間接了解有無再次肺動脈栓塞及有無繼發(fā)感染，當(dāng)胸腔積液量增加時，則可能出現(xiàn)再次肺動脈栓塞或者繼發(fā)了感染。

3.3 本技術(shù)的局限性本方法有一定的人為因素，要求檢查者細(xì)心、耐心，同時要注意胸腔積液和不張的肺組織的鑒別，而且此方法只能對胸腔積液的量進行測定，無法確定胸腔積液的性質(zhì)。

綜述，多層CT利用Tissue Segmentation功能，通過體積計算，簡單、精確計算胸腔積液量，對于微量、中等量、大量胸腔積液及包裹性胸腔積液、游離性及混合性胸腔積液均可以精準(zhǔn)測定，為臨床提供更全面、更有效的診斷信息。