1.河南省鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科 (河南 鄭州 450000)

2.河南省鄭州市第七人民醫(yī)院CT室(河南 鄭州 450000)

陳國(guó)鋒1 牛冬梅1 王青青1王國(guó)鋒1 張興雨2

先天性心臟病(Congenital Heart Disease，CHD)是指胚胎發(fā)育時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異?；蛐纬烧系K導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常，或者指出生后部分應(yīng)該關(guān)閉的通道未能關(guān)閉[1]。復(fù)雜性先天性心臟病(Complex Congenital Heart Diseas，CCHD)是指法洛四聯(lián)癥(肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥大)、肺動(dòng)脈閉鎖、右室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、左室發(fā)育不良、右室發(fā)育不良、完全型肺靜脈異位引流、完全型心內(nèi)膜墊缺損、主動(dòng)脈弓中斷等心血管畸形復(fù)雜的疾病[2]。據(jù)估算，我國(guó)CHD約占活產(chǎn)新生兒的7%～8%，每年約有4萬(wàn)臺(tái)CHD手術(shù)，其中CCHD約占20%，大約有1/2的CCHD患兒在出生一年內(nèi)死亡[3]，故合理的術(shù)前檢查可以幫助臨床制定合理的手術(shù)方案，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。本次實(shí)驗(yàn)對(duì)56名CCHD患者的術(shù)前CT血管造影(Computed Tomographic Angiography，CTA)及超聲心動(dòng)圖(Ultrasound Cardiogram，UCG)兩種影像資料進(jìn)行分析，旨在分析評(píng)估二者在CCHD中的診斷價(jià)值，以期為該疾病的臨床檢查提供可靠的依據(jù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象選自我院心外科近兩年(2016年2月-2018年2月)診治的56名均經(jīng)手術(shù)證實(shí)的CCHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均進(jìn)行過(guò)CTA及UCG檢查；②配合度高，耐受造影劑；③無(wú)腦、肝、腎及其嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；④患者及家屬同意，并簽訂檢查同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過(guò)敏；②合并肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全；③有精神障礙不能配合檢查；④惡性腫瘤疾??；⑤伴有其他影響檢測(cè)結(jié)果的心臟疾?。虎迴呙鑸D像不佳影響診斷；⑦孕婦及哺乳期婦女。患者年齡為3d～50歲，平均(6.2±1.36)歲；男女比例為32/24；發(fā)紺患者例35例，無(wú)發(fā)紺者21例；肺動(dòng)脈狹窄5例、室間隔缺損7例、主動(dòng)脈騎跨3例、右心室肥大5例、右室發(fā)育不2例、左室發(fā)育不良6例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例、完全型心內(nèi)膜墊缺損7例、完全型肺靜脈異位引流6例、肺動(dòng)脈閉鎖6例、右室雙出口3例、主動(dòng)脈弓中斷7例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6例，部分患者有合并畸形。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠脈CTA檢查：所有被檢者采用GE Light speed 64排螺旋CT，被檢者于掃描前半小時(shí)行造影劑過(guò)敏試驗(yàn)，口服25～50mg美托洛爾或12.5～25mg氨酰心胺控制心室率至低于90次/分，并進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。對(duì)于不能配合的新生兒，睡熟后或口服10%水合氯醛(青島宇龍海藻有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022673)鎮(zhèn)靜后開(kāi)始檢查。掃描時(shí)受檢者取仰臥位，舌下含服硝酸甘油片，連接高壓注射器及電極導(dǎo)聯(lián)，使用回顧性電壓門(mén)控技術(shù)，單次呼吸末屏氣掃描，屏氣時(shí)間10～15s，掃描范圍為氣管隆突至心臟膈面。于降主動(dòng)脈根部畫(huà)出感興趣(ROI)，閾值為110～150HU。使用雙筒高壓注射器以4～5mL/s的速度注入碘帕醇(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100023，規(guī)格：37g(I)/100mL/瓶)，劑量為1.5～2.5mL/Kg，隨后以4.5～6mL/s的速度加推生理鹽水30～50mL(小兒速度為0.5mL/s)，緊接著行造影劑實(shí)時(shí)追蹤掃描，達(dá)到閾值110HU后自動(dòng)執(zhí)行冠脈CTA掃描。掃描參數(shù)：管電流200～300mA(新生兒可適當(dāng)調(diào)整)，管電壓120mV，螺距0.16～0.20mm。所有操作有經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科技師嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。

圖像處理：將掃描數(shù)據(jù)傳至工作站，由兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生對(duì)掃描圖像進(jìn)行曲面重建(CRP)、對(duì)大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VRT)、表面陰影顯示(SSD)等后處理重建心臟及周?chē)笱艿膱D像。

1.2.2 UCG檢查(經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖)：所有被檢者采用Phillips iU22及iE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選用頻率1.0～5.0MHz的S5-1探頭或頻率3.0～8.0MHz的S8-3心臟探頭。被檢者取仰臥位，向左傾斜30～45°，左手臂置于頭后，常規(guī)接上心電圖進(jìn)行心電圖示波。新生兒睡熟后由家長(zhǎng)協(xié)助進(jìn)行檢查。于胸骨旁左室長(zhǎng)軸、短軸及大動(dòng)脈短軸切面，心尖部四腔、五腔及兩腔切面，劍突下四腔心切面，胸骨上窩主動(dòng)脈弓切面行多切面超聲檢查，觀察心臟內(nèi)部及心外大血管結(jié)構(gòu)，對(duì)于以上切面仍顯示不好的復(fù)雜畸形，可以根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整。所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生嚴(yán)格按照相關(guān)操作要求進(jìn)行，檢查過(guò)程如有突發(fā)情況立即妥善處理。

1.3 檢查結(jié)果及評(píng)估分別由工作5年以上的2名影像科醫(yī)生及2名心外科醫(yī)生對(duì)采用“雙盲法”對(duì)所有影像資料進(jìn)行查閱并給出詳細(xì)的診斷結(jié)果，如有分歧則相互協(xié)商或?qū)で蟮谌邘椭_(dá)到盡可能一致的診斷結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，冠脈CTA及UCG檢查結(jié)果及正確率以例(n)或百分比率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈CTA及UCG檢查與手術(shù)結(jié)果比較56例CCHD患者手術(shù)發(fā)現(xiàn)心臟畸形共處132，其中心內(nèi)畸形61處，心外畸形71處。

心臟畸形總診斷的結(jié)果：冠脈CTA及UCG檢查診斷的準(zhǔn)確性分別為93.94%(124/132)、87.12%(115/132)，二者之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

心內(nèi)畸形診斷結(jié)果：冠脈C T A 及U C G 檢查診斷的準(zhǔn)確性分別為9 0.1 6%(5 5/6 1)、86.89%(53/61)，二者之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

心外畸形診斷結(jié)果：冠脈C T A 及U C G 檢 查 診 斷 的 準(zhǔn)確性分別為，二者聯(lián)合的準(zhǔn)確性為9 7.1 8%(6 9/7 1)、87.32%(62/71)，冠脈CTA顯著優(yōu)于UCG檢查(P＜0.05)。

表1 冠脈CTA及UCG檢查與手術(shù)結(jié)果比較[n（%）]

2.2 冠脈CTA及UCG檢查圖像冠脈CTA及UCG圖像上均可顯示患者心臟位置、房室隔結(jié)構(gòu)、房室連接、瓣膜結(jié)構(gòu)及活動(dòng)、大血管位置及走形、心室的連接、房室的大小、大血管直徑等異常，冠脈CTA可更直觀顯示心臟外大血管異常，UCG更利于顯示患者心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及異常血流，見(jiàn)圖1-8。

3 討 論

CHD的種類(lèi)很多，有些患者可同時(shí)合并幾種心臟畸形，其臨床表現(xiàn)與心臟畸形的大小和復(fù)雜程度密切相關(guān)，輕者無(wú)明顯癥狀，重者可出現(xiàn)缺氧、休克、甚至死亡[1]。少部分心臟畸形患者在5歲前可自愈，臨床癥狀輕者可無(wú)需治療，而CCHD的胎兒在出生后不久即可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，甚至危及患者的生命，故需要手術(shù)治療校正畸形[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益完善，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)及時(shí)合理的手術(shù)治療均能恢復(fù)正常，為減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率，臨床醫(yī)生需要通過(guò)一些影像學(xué)手段了解患者心臟內(nèi)外的結(jié)構(gòu)及畸形情況，因而提高患者術(shù)前檢查的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。

UCG檢查在心臟檢測(cè)中具有許多優(yōu)勢(shì)，是心臟疾病的首選檢查方法[5]。本次實(shí)驗(yàn)采用的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查(Trans Thoracic Echocardiography，TTE)是一種創(chuàng)的檢查方法，無(wú)需注射對(duì)比劑、同位素等，且操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性高，可用性強(qiáng)[6]。其次超聲成像根據(jù)心內(nèi)的解剖標(biāo)志定位，即使心臟畸形導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變或移位導(dǎo)致心臟位置改變，仍可準(zhǔn)確識(shí)別心臟成像平面[6]。且連續(xù)多普勒對(duì)血流分變率高，其頻譜可反映高速血流的速度[6]。超聲檢查過(guò)程中可以根據(jù)病變情況改變探頭切面，多平面多方位地觀察心臟內(nèi)部及外部結(jié)構(gòu)并能夠測(cè)量各心腔大小、心外大血管的直徑、心室壁厚度、心室壁運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟的功能進(jìn)行評(píng)估。但是TTE檢查也有一些缺點(diǎn)，其檢查圖像會(huì)受到患者胸骨、肋骨、肺組織、及肺內(nèi)氣體等的干擾，對(duì)患者及操作者的配合度也有一定的要求[7]。

冠脈CTA檢查技術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，為心臟畸形的檢查提供了新的檢查手段。冠脈CTA檢查具有較高的空間及時(shí)間分辨率，且掃描時(shí)間短成像快，在心臟檢查中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[8]。心臟軸位圖像可以清晰顯示心外大血管形態(tài)，同時(shí)通過(guò)三維重建技術(shù)，可以精確多方位地觀察心外大血管的走行、室壁的運(yùn)動(dòng)，并能夠通過(guò)注入的造影劑判斷心臟血管有無(wú)阻塞狹窄等[8]。有學(xué)者研究認(rèn)為[9]，UCG對(duì)主動(dòng)脈弓、冠狀動(dòng)脈、頭臂靜脈、上腔靜脈等心臟外大血管的檢測(cè)易受骨骼及肺等影響，影響醫(yī)生對(duì)心臟外血管畸形的判斷，而冠脈CTA檢查對(duì)心臟外大血管的檢查具有較高的價(jià)值，與本次研究結(jié)果與其結(jié)論大致相符。冠脈CTA檢查也有不足之處，其不能檢測(cè)出心臟血流動(dòng)力學(xué)及心血管功能[10]。

本次研究中，冠脈CTA及UCG檢查對(duì)CCHD疾病總的診斷結(jié)果無(wú)顯著差異，二者均具有較高的診斷價(jià)值。其中冠脈CTA檢查共診斷心內(nèi)畸形55處，準(zhǔn)確率為90.16%，UCG檢查共診斷心內(nèi)畸形53處，準(zhǔn)確率為86.89%，二者診斷準(zhǔn)確率無(wú)顯著差異。有報(bào)道認(rèn)為，UCG檢查對(duì)心內(nèi)畸形的診斷優(yōu)于冠脈CTA，能夠清晰顯示心臟瓣膜結(jié)構(gòu)并測(cè)量心臟瓣膜開(kāi)口及面積等[11]，本次實(shí)驗(yàn)中兩種檢查方法對(duì)心內(nèi)畸形的診斷結(jié)果無(wú)顯著差異可能是研究樣本數(shù)量過(guò)少，或者選取范圍過(guò)小，可擴(kuò)大樣本量并排除影響因素進(jìn)一步研究。而對(duì)于心外畸形診斷中，冠脈CTA檢查共檢出69處，準(zhǔn)確率為97.18%，UCG檢查共檢出62處，準(zhǔn)確率為87.32%，冠脈CTA檢查顯著優(yōu)于UCG檢查，與閔智乾[12]等結(jié)論一致。

綜上所述，本次研究中，冠脈CTA及UCG檢查在CCHD疾病中總的診斷結(jié)果差異不大，均是CCHD的有效檢查手段。兩種影像檢查方法各有優(yōu)劣，冠脈CTA對(duì)心臟大血管畸形的診斷價(jià)值優(yōu)于UCG檢查，但UCG檢查對(duì)心內(nèi)畸形的顯示更為直觀清晰。臨床行CCHD手術(shù)前可將兩種影像檢查結(jié)果結(jié)合考慮，全面分析評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能，制定合理個(gè)性化的手術(shù)方案。

圖1-8 CCHD患者冠脈CTA及UCG檢查部分圖像。圖1-2為左肺動(dòng)脈缺如，CTA三維成像及軸位示患者左肺動(dòng)脈主干及分支未顯影，右肺動(dòng)脈主干部分狹窄；圖3為主動(dòng)脈騎跨，最小密度投影圖像示患者左肺動(dòng)脈起自右肺動(dòng)脈后方，呈環(huán)形跨越右主支氣管向左后方迂曲走形；圖4為雙主動(dòng)脈弓，容積再現(xiàn)圖像示雙主動(dòng)脈弓形成血管環(huán)；圖5-6為左室間隔缺損，超聲圖像示患者左室、左房增大，室間隔連續(xù)性中斷，收縮期室水平左向右紅色過(guò)隔血流；圖7-8為房間隔缺損，超聲圖像示右房右室增大，房間隔連續(xù)性中斷，收縮期房水平左向右紅色過(guò)隔血流。