1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院核磁共振室 (河南 鶴壁 458030)

2.湖北省襄陽市中心醫(yī)院(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)放射科(湖北 襄陽 441021)

李風(fēng)蓮1 周 玲2

宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，隨著近年來人們生活習(xí)慣改變及精神壓力增加，其發(fā)病群體逐漸偏年輕化[1-2]。宮頸癌早期無明顯癥狀，隨病情進展常伴陰道流血、排液、尿頻、尿急等癥狀，或出現(xiàn)腎盂積水、尿毒癥等并發(fā)癥，死亡率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位[3]。早期診斷、術(shù)前準確分期有助于指導(dǎo)臨床治療方案的制定，提高患者生存率。磁共振成像(MRI)屬無創(chuàng)檢查，可反復(fù)操作，多方位、多參數(shù)成像，軟組織分辨率高，臨床應(yīng)用價值較高[4]。擴散加權(quán)成像(DWI)顯示病變與水分子擴散運動有關(guān)的病變，并提供表觀擴散系數(shù)(ADC)值量化指標，在宮頸癌診斷中的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注[5]。本研究探討常規(guī)MRI聯(lián)合DWI在宮頸癌術(shù)前分期診斷中的應(yīng)用價值，為宮頸癌的臨床診斷及治療選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料納入2016年9月～2018年9月我院56例宮頸癌患者展開回顧性分析，患者均伴陰道接觸性出血及陰道不規(guī)則出血，經(jīng)細胞學(xué)檢查、活組織檢查、錐切術(shù)等婦科檢查確診，并排除腎功能衰竭、子宮內(nèi)膜異位、宮頸乳頭狀瘤及裝有心臟起搏器、帶有金屬異物、造影劑過敏者?；颊吣挲g29～76歲，平均(52.86±10.33)歲；鱗癌42例，腺癌12例，腺鱗癌2例。常規(guī)MRI聯(lián)合DWI檢查后10d內(nèi)行廣泛性全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理分期：ⅠB期18例，ⅡA期35例，ⅡB期3例。

1.2 檢查方法檢查前囑患者禁食5～6h，飲水保持膀胱充盈。取仰臥位，頭先進，輕呼吸，雙臂交叉抱頭，雙腿自然伸直。采用GE Signa 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，自恥骨聯(lián)合向髂骨上棘掃描，常規(guī)MRI軸位及矢狀位脂肪抑制T1WI：TR/TE 500ms/15ms，層厚4 m m，層距1 m m，矩陣320×224，激勵次數(shù)(NEX)=4；軸位及矢狀位脂肪抑制T2WI：TR/TE 4200ms/106ms，層厚4mm，層距1mm，矩陣320×224，激勵次數(shù)(NEX)=4；軸位DWI：TR/TE 6000 ms/60ms，層厚4mm，層距1mm，采集次數(shù)2 次，b 值分別取0、800mm2/s。

1.3 圖像分析由2名經(jīng)驗豐富的婦科影像診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，結(jié)合MRI與DWI圖像，重點觀察腫瘤位置、大小、信號特點及與宮旁組織的關(guān)系，并參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的標準[6]，確定宮頸癌分期。將DWI圖像上傳至GE AW4.5工作站，采用Functool 2.0軟件進行后處理，在病變中央選擇感興趣區(qū)(ROI)，注意避開腫瘤出血及壞死、囊變部位，ROI面積50mm2，測量腫瘤組織及殘存正常宮頸組織的ADC值，測量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 1 9.0 軟件處理數(shù)據(jù)，A D C 值以()表示，采用t檢驗；以術(shù)后病理分期為金標準，比較常規(guī)MRI掃描與常規(guī)MRI聯(lián)合DWI掃描對宮頸癌術(shù)前分期診斷準確性的差異，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)特點56例宮頸癌MRI平掃表現(xiàn)為類圓形(39例)或不規(guī)則形(17例)軟組織腫塊；T1WI等信號48例，稍低信號8例；T2WI均呈高信號；56例宮頸癌DWI圖像均出現(xiàn)彌漫高信號改變，ADC圖為明顯低信號，見圖1-5。

2.2 宮頸癌與正常宮頸組織ADC值比較56例宮頸癌測量大小最小約為0.8cm×1.0cm，最大約為6.0cm×7.2cm，宮頸癌腫瘤實性部分ADC值為(0.88±0.32)×1 0-3m m2/s，殘存正常宮頸組織A D C 值為(1.5 8±0.2 0)×10-3mm2/s，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.882，P＜0.001)。

2.3 常規(guī)MRI與常規(guī)MRI聯(lián)合DWI對宮頸癌術(shù)前分期診斷準確性比較MRI聯(lián)合DWI對宮頸癌術(shù)前分期診斷準確性顯著高于常規(guī)MRI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)。見表1。

3 討 論

宮頸癌是嚴重威脅女性健康和生命的主要惡性腫瘤，早期不易診斷，易與其他宮頸疾病混淆，及時診斷及準確的術(shù)前分期對治療方案的制定及預(yù)后生存評估至關(guān)重要[7]。影像學(xué)檢查是輔助宮頸癌術(shù)前準確分期的重要手段，可為患者臨床治療提供更多依據(jù)，爭取寶貴時間[8]，常用的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MRI。超聲檢查方便快捷，無輻射，是宮頸癌的常規(guī)檢查方法，但無法準確提供病變組織微灌注情況，限制了其臨床應(yīng)用。CT檢查空間分辨率高，價格低廉，患者經(jīng)濟壓力小，但具輻射損傷，軟組織分辨率低，對宮頸癌術(shù)前分期的應(yīng)用價值不高。MRI軟組織分辨率高，可多參數(shù)、多方位、多序列成像，且價格適中，可清晰顯示子宮、宮頸、盆腔內(nèi)臟器等部位解剖結(jié)構(gòu)，利于觀察腫瘤部位、大小、浸潤程度及對鄰近組織的侵犯情況，且檢查結(jié)果受人為因素干擾較小，相對客觀，因此被廣泛用于宮頸癌術(shù)前分期診斷[9-10]。

正常宮頸在MRI T1WI上呈均勻低信號，T2WI上可見三層結(jié)構(gòu)(黏膜層、基質(zhì)層及肌層)，黏膜層呈明顯高信號，基質(zhì)層呈明顯低信號，肌層呈中低信號。宮旁脂肪組織在T1WI、T2WI上呈明顯高信號，宮頸病灶MRI特異性表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則分葉狀軟組織腫塊(T2WI稍高或高信號)與低信號宮頸基質(zhì)及高信號宮旁脂肪形成良好對比，使腫瘤組織病變輪廓顯示更加清晰。但仍有報道指出，宮旁組織復(fù)雜性可導(dǎo)致常規(guī)MRI掃描高估病變的宮旁組織浸潤程度，影響術(shù)前分期的準確性，若將常規(guī)MRI與DWI聯(lián)合使用，有望提高術(shù)前分期準確性[11-12]。DWI是近年國內(nèi)外研究的熱點，屬MRI功能成像，是目前唯一可反映活體內(nèi)水分子彌散運動的無創(chuàng)成像方法，可有效彌補常規(guī)MRI在反映組織解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系中的局限性[13-14]。宮旁組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在大量疏松結(jié)締組織，與宮頸壁交界面不規(guī)則，當(dāng)組織發(fā)生病理改變或侵犯宮旁周圍組織時，病變細胞排列密集、細胞異型性突出，細胞外間隙減小，使得水分子擴散運動能力顯著降低，造成DWI信號升高，ADC值降低。DWI可清晰顯示腫瘤及宮旁組織，病變呈明顯高信號，與腫瘤周圍正常組織對比明顯。結(jié)合b值=0mm2/s原始圖，可清晰顯示腫塊邊界及有無宮旁浸潤。本研究b值分別取0、800mm2/s，可較為真實準確的反映病灶內(nèi)水分子擴散運動情況，宮頸癌腫瘤實性部分ADC值為顯著小于殘存正常宮頸組織ADC值，與文獻報道相符[15]。

本研究18例ⅠB期宮頸癌MRI過度分期3例(誤診為陰道穹窿受侵，ⅡA期)，MRI聯(lián)合DWI過度分期1例(ⅡA期)；35例ⅡA期MRI過度分期10例(誤診為宮旁受侵，ⅡB期)，MRI聯(lián)合DWI過度分期3例(ⅡB期)，MRI聯(lián)合DWI對宮頸癌術(shù)前分期診斷準確性顯著高于常規(guī)MRI(P=0.040)。究其原因：ⅠB期腫瘤局限于宮頸，多數(shù)宮頸肌層完整，T2WI對腫瘤與宮旁組織關(guān)系的判斷較為準確，DWI檢查可協(xié)助判斷病變是否累及陰道；ⅡA期腫瘤多體積較大，陰道受累，病變與宮旁組織關(guān)系密切。DWI可通過腫瘤浸潤或組織水腫有效鑒別宮旁組織T2WI高信號，本研究7例患者常規(guī)MRI判斷宮旁浸潤得到DWI修正，但仍有3例患者DWI誤判，可能是因為本研究DWI為解剖學(xué)橫軸位，受部分容積效應(yīng)影響而導(dǎo)致宮旁誤判。本研究3例術(shù)后病理證實宮旁浸潤宮頸癌患者，常規(guī)MRI及DWI均可見與腫瘤信號強度一致的宮旁結(jié)節(jié)樣軟組織影，均準確分期。

表1 常規(guī)MRI與常規(guī)MRI聯(lián)合DWI對宮頸癌術(shù)前分期診斷準確性比較

圖1-5 同一宮頸癌患者。圖1：軸位T1WI顯示宮頸病變呈等信號；圖2：ADC圖病變呈低信號；圖3：DWI高b值病變呈彌漫高信號改變；圖4：T2WI病變呈等信號；圖5：增強掃描病變明顯強化、強化均勻。

綜上所述，常規(guī)MRI聯(lián)合DWI診斷宮頸癌術(shù)前分期準確率較高，與術(shù)后病理較為一致，可作為常規(guī)序列的有效補充，可為宮頸癌患者治療方案的選擇及預(yù)后評估提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。