姚光懷 ，鄧 彬 ，施慶彤

食管癌作為我國發(fā)病率和死亡率均排名第四的惡性腫瘤，在術(shù)前常伴有進(jìn)食梗阻感，導(dǎo)致攝入量不足；術(shù)后需長達(dá)1周以上的禁止經(jīng)口進(jìn)食。長時(shí)間的腸外營養(yǎng)因會引起腸黏膜功能障礙、必需氨基酸缺乏、微量元素缺乏、膽囊疾病和肝功能障礙等并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持常作為首選的方式[1]。胃腸道功能的早期恢復(fù)，可以有效減輕腹脹、惡心等腸內(nèi)營養(yǎng)引起的不適癥狀[2]。2015年3月—2017年3月，揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院行食管癌手術(shù)80例，其中40例經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管鼻飼四磨湯，促進(jìn)了胃腸功能早期恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共80例，使用完全隨機(jī)分組法分為研究組、對照組兩組，每組40例，兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡及活檢病理明確為食管鱗癌；（2）未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）有腹部手術(shù)史；（3）有嚴(yán)重代謝性疾病或免疫性疾病。

表1 術(shù)前兩組患者一般情況比較

1.2 置管方法 采用單腔氣管插管CO2持續(xù)充氣全身麻醉，麻醉成功后將鼻空腸營養(yǎng)管與胃管插入一側(cè)鼻孔中。手術(shù)方式均為胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)，食管與胃吻合成功，將鼻空腸管置于距屈氏韌帶遠(yuǎn)端約20～30 cm處。

1.3 給藥方法 研究組于術(shù)后6 h開始，每隔8 h經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管注入20 mL四磨湯。注藥前后分別用10 mL溫生理鹽水沖管。對照組于術(shù)后6 h開始，每隔8 h經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管注入40 mL溫生理鹽水。鼻飼注入四磨湯時(shí)，注入速度為20 mL/min，療程1周。鼻飼藥物過程中，注意觀察患者有無腹痛、惡心等不適。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間、排氣時(shí)間，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉的發(fā)生的人數(shù)。（2）觀察胃腸激素水平：測量兩組術(shù)前1 d（T0）、術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后3 d（T2）及術(shù)后 7 d（T3）胃動素（motilin）、生長激素釋放肽（growth hormone releasing peptides，GHRP）、胃泌素（gastrin） 、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）。（3）測量兩組術(shù)前 1 d（T0）、術(shù)后 1 d（T1）、術(shù)后 3 d（T2）及術(shù)后 7 d（T3）血管活性腸肽（VIP）、五羥色胺（5-HT）、血清腦腓肽（ENK）及P物質(zhì)的含量，檢測方法為酶聯(lián)免疫法（ELISA）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5，使用Fisher確切概率法，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣和排便時(shí)間對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。研究組惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率低于對照組，腹痛和腹瀉兩組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表2 術(shù)后兩組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

表3 術(shù)后兩組消化道癥狀發(fā)生人數(shù)的比較（n）

2.2 腦腸肽水平胃腸激素變化 兩組在T0、T1時(shí)VIP、5-HT、ENK、P物質(zhì)數(shù)值對比無明顯差異。兩組在T2時(shí)VIP、5-HT數(shù)值無明顯差異；研究組ENK、P物質(zhì)數(shù)值較對照組明顯增多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），在T3時(shí)研究組VIP和5-HT的數(shù)值比對照組明顯減少（P＜0.05），而ENK和P物質(zhì)的數(shù)值較對照組明顯增高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腦腸肽水平比較

2.3 胃腸激素水平變化 T0時(shí)兩組胃動素、胃泌素、生長激素釋放肽、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素對比無明顯差異。T1時(shí)兩組胃動素、胃泌素的數(shù)值均較T0時(shí)增高，研究組胃動素、胃泌素的數(shù)值比對照組增高。T2、T3兩組胃動素、胃泌素均較T0、T1時(shí)有升高，研究組胃動素、胃泌素的數(shù)值較對照組升高明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表5）。T1時(shí)GHRP、CRH較T0時(shí)下降，T2時(shí)GHRP、CRH數(shù)值較T1上升，并超過T0時(shí)的數(shù)值。T2、T3時(shí)GHRP研究組升高比對照組明顯，CRH對照組較研究組增高明顯（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者手術(shù)前后胃腸激素水平比較

3 討論

食管癌術(shù)后為避免對吻合口的影響，采取腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)支持。目前普遍認(rèn)為，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，但因迷走神經(jīng)損傷、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、胃的位置及形態(tài)改變等因素引起的胃腸道功能障礙，影響了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施[3]。腸外營養(yǎng)可能會增加導(dǎo)管感染、肝功能異常等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，胃腸功能的盡早恢復(fù)有利于進(jìn)行早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)中耗傷津血致臟腑氣血失常，正氣推動無力、氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致壅滯不通，是引起術(shù)后胃腸功能障礙的原因。四磨湯作為廣泛使用的經(jīng)典方劑，出自《濟(jì)生方》，由烏藥、檳榔、沉香、枳實(shí)組成。烏藥溫中順氣，使胃腸道黏膜血管擴(kuò)張，增加胃腸道平滑肌細(xì)胞的血液供應(yīng)；檳榔下氣導(dǎo)滯，通過興奮胃腸道平滑肌，使胃腸道平滑肌張力增加，對胃腸道平滑肌具有正性肌力作用，促進(jìn)其運(yùn)動[6]；沉香行氣止痛，能特異性降低胃竇環(huán)行肌收縮波平均振幅，緩解腸道平滑肌痙攣[7]；枳實(shí)理氣除脹，有興奮胃腸道的作用，促進(jìn)胃腸道蠕動[8]。四藥合用，可擴(kuò)張血管，興奮神經(jīng)，增加維持道平滑肌的張力，緩解腸道痙攣，提高胃腸動力，促進(jìn)消化液分泌增加，在胃腸道功能改善方面有顯著的療效。有研究證實(shí)，其對胃腸道平滑肌的雙重作用和促進(jìn)消化液分泌的藥理學(xué)原理[9]。

腦腸肽由腦腸軸釋放，在神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)均有分布，與腦腸軸一起在中樞和外周調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動。血管活性肽，是腦腸肽中的一種直鏈肽，其具有促進(jìn)腸液分泌、抑制胃液分泌和抑制消化道平滑肌運(yùn)動的作用[10]。5-HT也是一種抑制性腦腸肽，參與機(jī)體痛覺、體溫的調(diào)節(jié)[11]，其具有增高內(nèi)臟敏感性，促進(jìn)腸道運(yùn)動的作用[12]。ENK是一種多肽激素，可與不同臟器的不同類型的阿片受體相結(jié)合，在不同臟器出現(xiàn)多樣生理的調(diào)節(jié)作用[13]，其在胃腸的生理調(diào)節(jié)作用為促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動。P物質(zhì)為最早被發(fā)現(xiàn)在雙重器官分布的腦腸肽[14]，在胃腸道作用于ENK相似，通過促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮，提高其興奮性，從而提高了消化道蠕動的速度和力度。

胃腸激素和胃腸功能密切相關(guān)。胃泌素促進(jìn)胃蛋白酶、胃酸及胰液分泌，胃泌素的減少可有利于降低胃酸水平，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[15]。胃動素與胃腸道平滑肌細(xì)胞的胃動素受體結(jié)合，增加平滑肌內(nèi)環(huán)-磷酸鳥苷濃度，引起胃腸道平滑肌細(xì)胞收縮，促進(jìn)胃腸道的收縮。食管癌手術(shù)后胃動素水平下降，可抑制胃腸道的運(yùn)動[16]。GHRP具有刺激垂體前葉釋放生長激素，研究證實(shí)生長抑素參與了手術(shù)狀態(tài)下胃腸功能調(diào)節(jié)，生長抑素分泌增加，可促進(jìn)早期胃排空，緩解胃腸功能的抑制，利于胃腸道早期恢復(fù)運(yùn)動。CRH雖有促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動的作用，但其降低胃腸平滑肌的收縮性，使胃排空延緩[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后與對照組相比，腹脹、惡心和嘔吐的發(fā)生率低；腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣和排便時(shí)間明顯縮短；VIP和5-HT水平升高，ENK、P物質(zhì)水平升高；胃動素和CHRP的量明顯增加，胃泌素和CRH明顯減少。腹脹、惡心和嘔吐的減少，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣和排便時(shí)間的提前，說明早期對食管癌術(shù)后患者鼻飼四磨湯口服液可有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。分析原因：（1）已經(jīng)明確的四磨湯組成諸藥各自的藥理作用。（2）有研究[18]證實(shí)大鼠通過腦腸軸作用于消化道，調(diào)節(jié)其體內(nèi)腦腸肽水平，胃腸運(yùn)動功能隨著腦腸肽的變化而變化。考慮四磨湯可作用于腦腸軸，調(diào)節(jié)腦腸肽，進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能的運(yùn)動。（3）四磨湯口服液能促進(jìn)胃動素和GHRP的分泌，同時(shí)減少胃泌素和CRH 的分泌。具體的作用機(jī)制有待在今后的研究中進(jìn)一步探究。