曾湖　闕思偉

摘要 目的：分析開顱顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床療效。方法：收治腦動(dòng)脈瘤患者130例，應(yīng)用開顱顯微手術(shù)夾閉的患者62例作A組，應(yīng)用血管內(nèi)栓塞術(shù)治療的患者68例作B組，對(duì)比臨床結(jié)果。結(jié)果：A組、B組治療的總有效率分別為87.1%、97.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.533，P< 0.05）。A組患者平均住院時(shí)間比B組長，平均住院費(fèi)用少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者3個(gè)月隨訪GOS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組神經(jīng)功能障礙發(fā)生率12.9%、復(fù)發(fā)率1.61%;B組神經(jīng)功能障礙發(fā)生率10.2%、復(fù)發(fā)率4.41%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：開顱顯微手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，整體住院費(fèi)用低于介入，住院時(shí)間長，復(fù)發(fā)率低，血管栓塞術(shù)治療，住院時(shí)間短，整體住院費(fèi)用高于開顱，兩種方法均為重要的治療方法，可以結(jié)合患者情況合理選擇。

關(guān)鍵詞 顯微手術(shù)夾閉;血管栓塞術(shù);腦動(dòng)脈瘤;療效分析

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床腦血管科常見疾病，一旦發(fā)生破裂、出血，則易導(dǎo)致患者意識(shí)及肢體障礙，如果治療不及時(shí)，隨時(shí)可能再次破裂，導(dǎo)致顱內(nèi)大量出血，危及患者生命安全。相關(guān)研究顯示，導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的因素是顱內(nèi)動(dòng)脈血管異常增大，誘發(fā)動(dòng)脈瘤樣病變，進(jìn)而形成重癥腦血管疾病[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有多發(fā)性特點(diǎn)，且致死率較高，隨著顯微技術(shù)的普及和發(fā)展，開顱顯微手術(shù)夾閉治療取得顯著的臨床療效[2]。隨著微創(chuàng)理念的深入，動(dòng)脈瘤介入栓塞在腦動(dòng)脈瘤治療中被普及應(yīng)用，并取得良好的療效。為對(duì)比我院目前開顱顯微手術(shù)夾閉與血管栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果，本次研究對(duì)應(yīng)用不同治療方法的患者資料對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

資料與方法

2013年10月-2017年6月收治腦動(dòng)脈瘤患者130例，按照手術(shù)方法分A組、B組。A組62例，其中男29例，女33例;年齡42 - 66歲，平均（55.4±2.8）歲;病程0.3 -7 d，平均（3.6±1.1）d;Hunt-Hess分級(jí)：I級(jí)21例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例。B組68例，其中男33例，女35例，年齡48 - 79歲，平均（55.6±2.5）歲;病程0.8 -9 d，平均（3.7±0.9）d;Hunt-Hess分級(jí)： I級(jí)18例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)4例。患者對(duì)研究目的明確且同意，醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)入院綜合檢查確診為顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤;②無血管內(nèi)介入栓塞和開顱手術(shù)夾閉的禁忌證;③對(duì)本次治療方法知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;②存在手術(shù)禁忌證者;③要求更換既定的治療方法或轉(zhuǎn)院治療不能隨訪者;④后循環(huán)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者。

治療方法：A組：患者應(yīng)用開顱顯微手術(shù)夾閉治療，術(shù)前先置入腰大池引流管，再將患者取仰臥位，用釘頭架予以固定處理。采用翼點(diǎn)入路，切開皮膚，分離顳肌，成型骨板，剪開硬腦膜，打開腰大池逐步釋放腦脊液，解剖側(cè)裂，清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，降低顱內(nèi)壓，將動(dòng)脈瘤完全暴露，并予以杉田動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，徹底止血后予關(guān)顱。術(shù)中輔以電生理監(jiān)測，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，并進(jìn)行嚴(yán)格消毒換藥，腰大池引流1周予拔除，防止發(fā)生感染。B組：患者應(yīng)用血管栓塞術(shù)治療，即患者取仰臥位，實(shí)施全面麻醉。穿刺股動(dòng)脈，置入6F鞘管，在泥鰍導(dǎo)絲指引下將引導(dǎo)導(dǎo)管置入到頸內(nèi)動(dòng)脈平C2水平，然后將微導(dǎo)管超選置入動(dòng)脈瘤處，再將可解脫彈簧圈釋放入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，完全填塞動(dòng)脈瘤，必要時(shí)輔助以血管支架支撐，然后復(fù)查造影，動(dòng)脈瘤填塞完全后，再置入腰大池引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后6h拔除6F鞘管，壓迫止血，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

觀察指標(biāo)：本次研究過程中觀察指標(biāo)主要包括兩組患者治療總有效率、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、神經(jīng)功能障礙發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、出院后3個(gè)月生存質(zhì)量（GOS評(píng)分）。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者復(fù)查頭顱血管三維重建或全腦血管造影術(shù)，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全消失，神經(jīng)功能恢復(fù)正常;②有效：患者血管復(fù)查結(jié)果提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全消失，存在神經(jīng)功能損傷，經(jīng)治療后部分好轉(zhuǎn);③無效：與上述標(biāo)準(zhǔn)不符。顯效率與有效率之和表示總有效率[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對(duì)研究過程中的數(shù)據(jù)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行分析，量指標(biāo)用（x± s）表示，率指標(biāo)結(jié)果用（%）表示，檢驗(yàn)分別予以t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)，處理分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P< 0.05表示。

結(jié)果

組間療效結(jié)果：A組、B組治療的總有效率分別為87.1%、97.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.533，P=0.033，P< 0.05）.見表1。

時(shí)間、費(fèi)用以及評(píng)分指標(biāo)對(duì)比結(jié)果：A組患者平均住院時(shí)間比B組長，平均住院費(fèi)用少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者3個(gè)月隨訪GOS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

神經(jīng)功能障礙發(fā)生率對(duì)比結(jié)果： A組發(fā)生肢體偏癱8例（一側(cè)上肢或下肢單癱，一側(cè)肢體偏癱），神經(jīng)功能障礙發(fā)生率12.9%，其中經(jīng)后期康復(fù)治療后，能基本恢復(fù)肢體功能5例，B組發(fā)生肢體偏癱7例，神經(jīng)功能障礙發(fā)生率10.2%，其中經(jīng)后期康復(fù)治療后，能基本恢復(fù)肢體功能6例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.399.P=0.527.P>0.05）。

復(fù)發(fā)率：A組患者復(fù)發(fā)率1.610-/0 （1/62），B組復(fù)發(fā)率4.41%（3/68），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.212，P=0.645.P>0.05）。

討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因顱內(nèi)感染性因素、動(dòng)脈粥樣硬化因素以及先天性因素誘發(fā)的疾病，當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，具有極高的致死率、致殘率，嚴(yán)重危及患者的生命安全。患者往往以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)表現(xiàn)，需行頭顱CTA檢查或全腦血管造影術(shù)明確診斷，而手術(shù)治療是目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤公認(rèn)的治療方法，手術(shù)治療方式中分為開顱手術(shù)及介入手術(shù)，根據(jù)患者不同的病情，尋找最佳的治療方法，最大程度減輕患者的痛苦是臨床備受關(guān)注的焦點(diǎn)問題[4]。

血管內(nèi)栓塞治療是臨床常用的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法，具有對(duì)患者創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)等特點(diǎn)。該方法可以將載瘤動(dòng)脈的血流排除于瘤腔，阻止血流沖擊動(dòng)脈瘤壁，從而阻止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。對(duì)于高齡動(dòng)脈瘤患者及開顱術(shù)中難以暴露動(dòng)脈瘤的患者，往往比較適宜，若術(shù)中使用支架輔助，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做好防止血栓形成的準(zhǔn)備[5-7]。與血管栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比較，應(yīng)用顯微手術(shù)夾閉治療其優(yōu)勢在于可以在顯微鏡下對(duì)病灶進(jìn)行觀察和操作，手術(shù)視野清晰，可清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，減輕因血腫刺激導(dǎo)致的腦血管痙攣，充分暴露動(dòng)脈瘤，完整夾閉動(dòng)脈瘤，顯微操作下對(duì)神經(jīng)功能損傷小，血腫的清除及腦脊液循環(huán)通路的打開，可明顯降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率[8]。目前我科已在術(shù)中應(yīng)用持續(xù)電生理監(jiān)測及熒光造影技術(shù)，降低了開顱術(shù)中阻斷后腦缺血及術(shù)后腦梗死概率，進(jìn)一步提高了手術(shù)成功率[9，10]。本次研究結(jié)果顯示，A組患者總有效率低于B組，神經(jīng)功能障礙發(fā)生率略高于B組，平均住院時(shí)間長于B組，整體住院費(fèi)用低于B組，3個(gè)月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3個(gè)月生存質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的治療方案，從而保證患者的整體治療效果。

綜上所述，顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入兩種方法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者時(shí)，整體療效好，近期復(fù)發(fā)率及生存質(zhì)量無明顯差別，但介入手術(shù)有住院時(shí)間短的優(yōu)勢，開顱手術(shù)有住院費(fèi)用低的優(yōu)勢，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況，采用個(gè)體化治療。

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