孫月榮

（河南省駐馬店市婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)二科，河南 駐馬店 463000）

宮腔鏡手術(shù)、感染、過(guò)度刮宮等因素均可損傷子宮內(nèi)膜基底層，引起宮腔粘連，出現(xiàn)周期性下腹疼痛、閉經(jīng)、月經(jīng)量少、妊娠異常、不孕等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生理健康[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是目前臨床治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法，可在直視條件下判斷粘連部位及粘連程度，并實(shí)施手術(shù)操作，改善患者臨床癥狀，但術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生再次粘連情況，特別是中重度宮腔粘連患者，具有較高復(fù)發(fā)率，預(yù)后較差，因此，預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔再粘連是目前臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)課題之一[2]。有關(guān)研究指出，雌孕激素對(duì)預(yù)防術(shù)后再粘連具有良好效果，但用藥劑量及療程尚存在較大爭(zhēng)議[3]。本研究旨在探討不同劑量雌孕激素對(duì)宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度及子宮血流的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2018年2月于我院行宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)的84例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組，各42例，其中對(duì)照組年齡27～38歲，平均年齡（32.52±2.61）歲；宮腔粘連程度：中度28例，重度14例。觀察組年齡27～39歲，平均年齡（32.48±5.58）歲；宮腔粘連程度：中度27例，重度15例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②宮腔鏡檢查顯示為中重度粘連；③均符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并造血系統(tǒng)疾病者；②心肝腎功能異常者；③合并內(nèi)分泌疾病者；④合并子宮內(nèi)膜下肌瘤、婦科腫瘤、宮內(nèi)膜息肉等其他婦科疾病者。

1.3 方法

兩組術(shù)前均接受常規(guī)檢查，月經(jīng)結(jié)束后3～7 d由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后對(duì)照組給予小劑量戊酸雌二醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020299），3 mg，qd，連續(xù)給藥3周，用藥期間后10 d給予黃體酮膠囊（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040982）200 mg，qd，po，停藥1周，進(jìn)行下一個(gè)周期治療，共治療3個(gè)周期。觀察組術(shù)后給予大劑量戊酸雌二醇，10 mg，qd，連續(xù)用藥3周，停藥1周，進(jìn)行下一個(gè)周期治療，黃體酮給藥時(shí)間與給藥劑量同對(duì)照組，共治療3個(gè)周期。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組治療前、治療3個(gè)周期后子宮體恢復(fù)情況，采用彩色多普勒超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）與阻力指數(shù)（RI）。②比較兩組子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：內(nèi)膜穿支血流數(shù)0～2支；Ⅱ級(jí)：內(nèi)膜穿支血流數(shù)3～5支；Ⅲ級(jí)內(nèi)膜穿支血流數(shù)≥6支。③比較兩組不良反應(yīng)（乳房脹痛、體質(zhì)量增加）發(fā)生率；隨訪1年，記錄宮腔再次粘連率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮體恢復(fù)情況

觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積均大于對(duì)照組，PI、RI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)

觀察組治療后子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組體質(zhì)量增加、乳房脹痛等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組宮腔再次粘連率 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組子宮體恢復(fù)情況比較

表2 兩組子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)比較

表3 兩組不良反應(yīng)及宮腔再粘連發(fā)生率比較

3 討論

宮腔鏡是目前診療宮腔粘連的首選方法，能夠有效改善患者生殖功能，但術(shù)后再粘連率較高，既往臨床為預(yù)防宮腔再粘連，通常在術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器或采用雌孕激素序貫療法。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)節(jié)育器無(wú)法將宮內(nèi)各側(cè)壁充分隔離開(kāi)來(lái)，特別是深處的宮角處，再粘連率較高，同時(shí)宮內(nèi)節(jié)育器在放置與取出過(guò)程中亦可對(duì)宮腔造成機(jī)械損傷[5]。因此，大部分宮腔粘連患者多選擇雌孕激素序貫療法。

雌孕激素序貫療法中周期性補(bǔ)充外源性雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞有絲分裂，增加子宮內(nèi)膜基底層厚度，促進(jìn)受損內(nèi)膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，修復(fù)宮腔內(nèi)膜；周期性補(bǔ)充孕激素可影響宮頸細(xì)胞分泌功能，改善宮腔黏液性狀，增強(qiáng)對(duì)宮腔外細(xì)菌侵襲的阻隔作用，有效預(yù)防宮腔內(nèi)感染，但臨床上對(duì)雌孕激素的使用劑量尚存在較大爭(zhēng)議[6]。為探究雌孕激素最佳使用劑量，本研究對(duì)我院行宮腔鏡下宮腔粘連術(shù)后患者分別給予不同劑量的雌激素治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積均較大，PI、RI、宮腔再次粘連率均較低，觀察組治療后子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，表明宮腔粘連分離術(shù)后采用高劑量戊酸雌二醇聯(lián)合黃體酮治療可顯著增厚患者子宮內(nèi)膜厚度，增大子宮體積，改善子宮血流，降低宮腔再次粘連率，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。戊酸雌二醇是從薯蕷及大豆中提取的天然雌激素，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)與生長(zhǎng)，增加子宮內(nèi)膜厚度，與黃體酮聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，延長(zhǎng)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)時(shí)間，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚，降低宮腔再粘連發(fā)生率，并可建立正常月經(jīng)周期，增加月經(jīng)量，改善臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。該藥物可快速被人體吸收，且增大劑量后不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率[7-8]。

綜上所述，大劑量戊酸雌二醇聯(lián)合黃體酮可增加宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后患者的子宮內(nèi)膜厚度，提高子宮血流速度，改善子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)，降低復(fù)發(fā)率，且安全性高。