風(fēng)濕性心臟病是由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜所致的心臟瓣膜病變，主要病理表現(xiàn)有二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中一個或幾個發(fā)生狹窄和(或)關(guān)閉不全，引起咳嗽、心慌、乏力、下肢水腫等心功能失代償[1]。心力衰竭是風(fēng)濕性瓣膜病變等各種病因所致心臟病的終末階段，表現(xiàn)為心肌重量增加、心室容積增大及心室形狀的改變[2]。據(jù)報道全世界有超過1 500萬風(fēng)濕性心臟病病人，且每年以約50萬速度增長，對人類的健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[3]。左卡尼汀是類維生素的營養(yǎng)素，主要分布于心肌、骨骼肌中，參與了機體的脂類氧化磷酸化過程，可增加心排出量，緩解心肌負荷[4]。參芪扶正注射液主要成分為黨參、黃芪提取物，具有扶正固本、益氣活血之功效，可有效改善心肌能量代謝，增強心肌的收縮力[5]。文獻報道參芪扶正注射液聯(lián)合左卡尼汀可顯著改善心力衰竭病人左心室功能，達到協(xié)同治療心力衰竭的目的[6]。然而，參芪扶正注射液聯(lián)合左卡尼汀治療風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭鮮見報道。本研究采取參芪扶正注射液聯(lián)合左卡尼汀治療風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭，觀察其對病人心功能、臨床療效及安全性的影響，并探討其對血清學(xué)指標(biāo)的影響，為該病的臨床治療提供治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月—2017年10月在本院就診的風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭病人共100例。風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①臨床癥狀，咳嗽、呼吸困難、咯血、心悸以及心絞痛等；②聽診檢查，瓣膜區(qū)間聽及舒張期或收縮期心臟雜音；③結(jié)合心臟X線片、24 h動態(tài)心電圖及超聲心動圖檢查確診。心力衰竭診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合風(fēng)濕性心臟病診斷。②性別不限，年齡40～65歲；③美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[9]為Ⅰ～Ⅱ級者；④近1個月內(nèi)未采取相關(guān)治療者；⑤取得病人知情同意，并簽署知情協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲心動圖等檢查提示為心肺疾病或先天性心臟病或嚴(yán)重瓣膜病變；②合并惡性腫瘤者；③精神病者；④伴肺、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重障礙者；⑤急需手術(shù)治療者。將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)病人按隨機數(shù)字表法分為對照組(50例)和研究組(50例)，治療期間對照組轉(zhuǎn)院2例，研究組1例突發(fā)心肌梗死。研究組49例，男29例，女20例；年齡41～62(59.85±7.76)歲；NYHA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級28例；風(fēng)濕性心臟病病程2～5.0(3.51±0.44)年；心力衰竭病程1～3(2.25±0.31)年。對照組48例，男27例，女21例；年齡40～63(59.22±7.81)歲；NYHA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級29例；風(fēng)濕性心臟病病程2.5～5(3.43±0.46)年；心力衰竭病程1.5～3(2.31±0.33)年。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法 對照組予以左卡尼汀注射液(Sigma-Tau Industrie Farmaceutiche Riunite S.p.A，H20130766)，3 g加入0.9%氯化鈉100 mL稀釋后靜脈輸注，1次/日。研究組在對照組基礎(chǔ)上加用參芪扶正注射液(麗珠集團利民制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z19990065)靜脈輸注，每次250 mL， 1次/日。兩組療程均為連續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組心功能水平， 應(yīng)用超聲心動圖測定兩組病人室間隔厚度(IVST)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室后壁舒張末期厚度(PWD)及左心室后壁收縮末期厚度(PWS)；采取Simpson 法檢測左室收縮末容積(LVESV)、左室舒張末容積(LVEDV)、室間隔收縮末期厚度(IVSS)、室間隔舒張末期厚度(IVSD)及左室射血分數(shù)(LVEF)；重復(fù)測定3個心動周期以上指標(biāo)并取均值，同時測定左上肢肱動脈收縮壓(SBP)；計算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)和平均室壁應(yīng)力(MWS)，其中體表面積(BSA)=0.006×身長(cm)+0.013×體質(zhì)量(kg)，左室心肌質(zhì)量(LVM)= 0.8×1.04[(LVEDD+IVST+PWD)3-(LVEDD)3]+0.6，LVMI=LVM/BSA，MWS=SBP×(LVEDD + LVEDS)/4(IVSD+IVSS+PWD+PWS)/4。②兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，監(jiān)測兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，計算和比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。③兩組血清D-二聚體(D-D)和N-末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平， 血清提?。撼槿〔∪顺科鹜庵苎?，室溫離心(3 000 r/min)約10 min，分離血清，置于-20 ℃以備檢測，分別于治療前后采取雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4 療效評判標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻[10]擬定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心功能改善2級和2級以上；有效：心功能改善1級；無效：心功能改善不足1級或心功能惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能水平比較 治療后，兩組MWS、LVMI水平較治療前均明顯降低(P<0.01)，且研究組治療后MWS、LVMI水平明顯低于對照組(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組心功能水平比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.01

2.2 兩組臨床療效比較 研究組的總有效率為91.84%，對照組為72.92%，研究組明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療過程中，對照組發(fā)生3例不良反應(yīng)，其中輕微惡心、偶爾嘔吐1例，輕度頭暈1例，1例有腹瀉，發(fā)生率為6.25%；治療組發(fā)生4例不良反應(yīng)，其中2例偶爾嘔吐，1例偶有皮疹，1例腹瀉，發(fā)生率為8.16%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；均未采取干預(yù)措施，均順利完成研究。詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

注：兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，P>0.05

2.4 兩組血清D-D和NT-proBNP水平比較 治療后，兩組病人血清D-D和NT-proBNP水平較治療前顯著降低(P<0.01)，且研究組治療后血清D-D和NT-proBNP水平顯著低于對照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組血清D-D和NT-proBNP水平比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.01

3 討 論

風(fēng)濕性心臟病是由于風(fēng)濕熱侵犯心臟，特別是瓣膜，引起瓣膜水腫變形、乳頭肌纖維化縮短乃至粘連，導(dǎo)致瓣膜孔狹窄，出現(xiàn)關(guān)閉不全，最終引起心力衰竭癥狀。有資料顯示，瓣膜病變所致心力衰竭的發(fā)生率逐年增加，尤其是合并心力衰竭后病人的死亡率明顯增高[11]。目前對風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭的治療，從改善短期的血流動力學(xué)效果，演變?yōu)殚L期性、修復(fù)性綜合治療方案，最終的目的是改善心室重構(gòu)[12]。NYHA建議對瓣膜性心臟病中心力衰竭Ⅱ級以上者，應(yīng)給予瓣膜置換或修補手術(shù)治療[13]。因此，本研究納入風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭病人中NYHA分級為Ⅰ級、Ⅱ級者進行藥物干預(yù)治療。

左卡尼汀是食物的組成成分，是人體能量代謝的重要調(diào)節(jié)分子，外源性補充左卡尼汀能顯著抑制線粒體內(nèi)輔酶A活性，使胞漿內(nèi)過剩酯酰-輔酶A 轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)，參與機體的能量代謝，以改善心功能[14]。參芪扶正注射液是強心利尿、活血化瘀之劑，可改善冠狀動脈血流，提高心肌的正性肌力，對心肌肥厚向心力衰竭發(fā)展有逆轉(zhuǎn)效應(yīng)，且可擴張外周血管，降低肺動脈壓，達到保護心肌的效果[15]。

本研究結(jié)果顯示：治療后，研究組病人的LVMI、MWS水平明顯低于對照組，LVMI和MWS均是臨床評價心室重構(gòu)的有效指標(biāo)，其中LVMI反映心肌肥厚程度的敏感性好，而心肌肥厚是心肌重塑的重要因素之一[16]。提示了參芪扶正注射液聯(lián)合左卡尼汀治療風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭可明顯改善病人的心室重構(gòu)異常。兩組心功能療效統(tǒng)計，研究組的總有效率為91.84%，明顯高于對照組(72.92%)，說明參芪扶正注射液聯(lián)合左卡尼汀較單純左卡尼汀治療可提高風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭病人的心功能療效。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，治療組為8.16%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療期間未觀察到與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，較小的差異性可能與本研究治療疾病類型有關(guān)。說明了本治療方案安全性較好。

風(fēng)濕性心臟病病人易形成血栓，病人心內(nèi)損傷的嚴(yán)重度與附壁血栓形成聯(lián)系密切。D-D在血漿中的敏感性高、穩(wěn)定性好，是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后的終末產(chǎn)物，可反映機體凝血酶和纖溶酶的活性，是血栓形成或溶解的有效標(biāo)志物。風(fēng)濕性心臟病病人血漿D-D水平異常升高，臨床常用于評判心功能損傷度和體內(nèi)纖溶狀態(tài)[17]。NT-proBNP是心肌損傷早期診斷指標(biāo)之一，風(fēng)濕性心臟病病人血中NT-proBNP水平明顯升高，且與心功能分級相一致，可以作為對風(fēng)濕性心臟病預(yù)防、診治及預(yù)后的有效指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療后，研究組血清中D-D和NT-proBNP水平顯著低于對照組，提示了參芪扶正注射液聯(lián)合左卡尼汀治療風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭，可能通過改善病人體內(nèi)的凝血狀態(tài)，發(fā)揮治療效果。

綜上所述，參芪扶正注射液聯(lián)合左卡尼汀治療風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭，可明顯改善病人的心功能，療效優(yōu)于單用左卡尼汀治療，且安全性好，調(diào)節(jié)病人體內(nèi)D-D和NT-proBNP水平可能是其作用機制。