冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病(coronary heart disease，CHD)，是多種原因引發(fā)的心肌血液供應(yīng)發(fā)生障礙所引起的心臟病，臨床表現(xiàn)輕則胸悶，重則胸痛、心肌梗死甚至猝死。近年來(lái)冠狀動(dòng)脈疾病在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，CHD病因未完全清楚，但認(rèn)為與高血壓、高血脂等引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，CHD即屬于“胸痹、真心痛”范疇，可分為：心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽(yáng)氣虛衰證。目前CT冠狀動(dòng)脈成像檢查無(wú)創(chuàng)、低危、快速、安全、價(jià)格較低，正逐漸被臨床認(rèn)可為CHD篩查及診斷(包括中醫(yī)證候診斷)的有效方法，且經(jīng)研究證明其在冠心病的診斷中效用較高[2]；而中醫(yī)具有辨證施治的特點(diǎn)，治療具有簡(jiǎn)、便、效、廉的特點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合診療CHD體現(xiàn)出越來(lái)越強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。本研究即對(duì)CT冠狀動(dòng)脈成像(CTA)與冠心病中醫(yī)辨證分型進(jìn)行分析，以探討其相關(guān)性，從而幫助實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)CHD診療提供有效的綜合評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科學(xué)》冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，依據(jù)其臨床表現(xiàn)、心電圖改變、心肌酶損傷標(biāo)記物及冠脈造影陽(yáng)性等。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》[4]中的辨證分型，分為：心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽(yáng)氣虛衰證。

1.2 研究對(duì)象 入選我院2015年9月—2017年6月進(jìn)行64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(CTA)檢查的181例冠心病病人，男97例，女84例；年齡49～77(58.23±10.21 )歲；合并高血壓者94例，合并糖尿病者55例。檢查前需被告知有關(guān)注意事項(xiàng)及相關(guān)知識(shí)，且本人或其家屬知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及冠脈造影確診為冠心病病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、心肌大面積梗死及心臟畸形者；近期手術(shù)或創(chuàng)傷的冠心病者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及嚴(yán)重的心律失常者；造影劑過(guò)敏史者；呼吸功能不全者；精神系統(tǒng)疾病病人；血液系統(tǒng)疾病人；無(wú)法判斷中醫(yī)證型或資料不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 CTA檢查方法 對(duì)于心率>70次/ min冠心病病人給予口服倍他樂(lè)克25 mg，休息30 min待其心率<70次/ min時(shí)再進(jìn)行掃描，并進(jìn)行一定的屏氣吸氣訓(xùn)練。采用64層螺旋CT(GE Optima CT 680 Expert/BAXS15067儀)對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行回顧性心電門(mén)控CTA檢查。參數(shù)設(shè)置如下：管電壓 12 kV，管電流 500 ma，層厚0.625 mm，間距0.625 mm，螺距為0.22：1，掃描速度0.35 s/r。囑病人一次屏氣7～14 s進(jìn)行掃描，采用約80 mL、濃度約300 mg/mL的非離子型碘對(duì)比劑碘海醇以5 mL/s的流速經(jīng)肘正中靜脈注入，并以等速率追加30 mL生理鹽水。掃描范圍為氣管隆突水平至膈肌下緣(包括大血管根部及整個(gè)心臟)。

1.3.2 CT冠狀動(dòng)脈成像血管圖像分析 掃描結(jié)束后，傳輸CT容積掃描數(shù)據(jù)至后處理工作站，由診斷醫(yī)師通過(guò)冠狀動(dòng)脈分析軟件進(jìn)行重建，主要內(nèi)容包括：曲面重建(CPR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)等。

1.3.3 結(jié)果分析 臨床中醫(yī)師與影像科醫(yī)師合作，對(duì)病人行中醫(yī)辨證分型。在尚未了解疾病中醫(yī)證型時(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像診斷醫(yī)師讀片，得出相應(yīng)的影像學(xué)結(jié)論后，根據(jù)辨證分型進(jìn)行相應(yīng)分組，分析冠心病病人影像學(xué)與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性。

1.4 冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判定標(biāo)準(zhǔn)[5]采用國(guó)際通用的目測(cè)直徑法，即冠狀動(dòng)脈狹窄程度(%)=(狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄段最狹窄處內(nèi)徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%，其中狹窄≥50%為陽(yáng)性病變，具有臨床意義。冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)：管徑狹窄<50%為輕度，50～75%為中度，≥75%為重度，100%為完全閉塞

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病中醫(yī)證型分布 181例病人中證型出現(xiàn)頻率由高到低為依次心血瘀阻證33例(18.23%)、痰阻心脈證32例(17.68%)、氣滯血瘀證30例(16.57%)、氣虛血瘀證28例(15.47%)、心腎陰虛證20例(11.05%)、氣陰兩虛證16例(8.84%)、陰寒凝滯證13例(7.18%)、陽(yáng)氣虛衰證9例(4.98%)。

2.2 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性 心血瘀阻證、痰阻心脈證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證的分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心血瘀阻證及痰阻心脈證以多支病變?yōu)橹?，分別為15例(45.45%)、15例(46.88%)；氣滯血瘀證及氣虛血瘀證以單支病變?yōu)橹?，分別為19例(63.33%)，18例(64.29%)。詳見(jiàn)表1。

表1 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與中醫(yī)辨證分型的分布情況 例

2.3 冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度與冠心病辨證分型的相關(guān)性 心血瘀阻證、痰阻心脈證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、心腎陰虛證的分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心血瘀阻證及痰阻心脈證以重度狹窄為主，分別為17例(51.52%)，14例(43.75%)；氣虛血瘀證、氣滯血瘀證及心腎陰虛證以輕度狹窄為主，分別為19例(67.86%)、17例(56.67%)、15例(75.00%)。詳見(jiàn)表2。

表2 冠脈病變狹窄程度與中醫(yī)辨證分型的分布情況 例

2.4 典型病例冠狀動(dòng)脈血管影像資料(見(jiàn)圖1)

①為氣虛血瘀型，單支形成以軟斑塊為主的混合性質(zhì)斑塊，輕度狹窄；②為氣陰兩虛型，混合性質(zhì)斑塊，中度狹窄；③為心血瘀阻型，多發(fā)混合性質(zhì)斑塊，輕-重度狹窄；④為痰阻心脈型，混合性質(zhì)斑塊，多發(fā)輕-重度狹窄；⑤為心血瘀阻型，多支彌漫性鈣化為主混合斑塊，輕-重度狹窄；⑥為痰阻心脈型，多支多發(fā)鈣化斑塊形成

圖1典型病例冠狀動(dòng)脈血管影像資料

3 討 論

冠心病為冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，在我國(guó)患病率總體呈升高趨勢(shì)。高脂血癥、長(zhǎng)期大量攝入高膽固醇、高糖飲食、缺少運(yùn)動(dòng)、肥胖等危險(xiǎn)因素均可影響冠狀動(dòng)脈并產(chǎn)生硬化斑塊。西醫(yī)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈狹窄的病理學(xué)基礎(chǔ)以動(dòng)脈粥樣斑塊破裂及血栓形成為主，早期和活動(dòng)期的粥樣硬化病變多與存有易損斑塊密切相關(guān)[6]，其中軟斑塊對(duì)冠狀動(dòng)脈危害性最大。

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。目前，中醫(yī)理論認(rèn)為冠心病的病理機(jī)制多屬本虛標(biāo)實(shí)，在本虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)標(biāo)實(shí)證，表現(xiàn)為氣虛無(wú)以行津，凝而成痰，最終造成阻滯脈絡(luò)及而發(fā)胸痛的狀況；或由于氣虛狀況行血不能進(jìn)行，造成血脈出現(xiàn)瘀阻，最終造成該病發(fā)生[7]。冠心病根本病機(jī)主要為“痰濁、血瘀”，二者始終貫穿于冠心病的整個(gè)發(fā)展過(guò)程，既是疾病病理產(chǎn)物，又是致病因素。由于先天遺傳、飲食失節(jié)、情志失合或邪毒侵襲，損傷肝脾，妨礙氣化，影響津液敷布，內(nèi)生痰濁，痰濁阻塞，滯血成瘀，痰瘀互結(jié)，壅塞心脈，不通則痛，發(fā)為本病。

本研究顯示，181例胸痹心痛病病人，心血瘀阻證所占比例最高，其次為痰阻心脈證，提示痰瘀是冠脈病變的共同特征，可能是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的病理基礎(chǔ)。通過(guò)冠狀動(dòng)脈病變范圍、狹窄程度與冠心病中醫(yī)證型的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯示痰阻心脈證、心血瘀阻證與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及狹窄程度有關(guān)，且均以多支病變?yōu)橹?、?yán)重程度大于其他證型。提示痰瘀可能是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，并最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄的病理基礎(chǔ)。徐長(zhǎng)福等[8]研究表明，冠心病病人中心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻型以多支病變?yōu)橹鳎c本研究結(jié)果一致。

秦生發(fā)等[9-10]認(rèn)為，痰瘀閉阻證病人血清總膽固醇、游離膽固醇、低密度脂蛋白等均明顯增高，且血液流變性異常，表現(xiàn)為血液濃稠性、聚集性、黏滯性、凝固性增高，即痰濁閉阻相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥及血液高凝狀態(tài)，這些因素均加劇了周身血液循環(huán)發(fā)生障礙，從而促進(jìn)血瘀證的形成與發(fā)展。而對(duì)心血瘀阻證病人臨床指標(biāo)研究表明，其紅細(xì)胞比容、全血比黏度、血小板聚集性均增加，血液處于高黏狀態(tài)，即中醫(yī)所說(shuō)“痰瘀”之邪，大量研究表明，血脂異常與中醫(yī)“痰瘀”有關(guān)，對(duì)高脂血癥者中醫(yī)辨證分型，以“痰濕”“血瘀”分型最為常見(jiàn)，進(jìn)一步佐證了上述觀點(diǎn)[11]。王玲[12]選取136 例冠心病病人，觀察血液流變學(xué)指標(biāo)，與痰濁證組相比，血瘀證組突出表現(xiàn)在紅細(xì)胞變形指數(shù)的異常降低。楊俐等[13]認(rèn)為，高脂血癥可以損害血管壁，形成動(dòng)脈粥樣硬化，其過(guò)程中血脂升高影響紅細(xì)胞膜，使其變形能力降低，增高血液黏滯性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這即是中醫(yī)痰滯血中，凝聚成塊的過(guò)程。這些研究從微觀證實(shí)了“痰”“瘀”二者間的密切聯(lián)系，在冠狀動(dòng)脈病變中具有重要的作用。

64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像與冠心病中醫(yī)證型間存在一定的內(nèi)在聯(lián)系，心血瘀阻、痰濁閉阻證病人病變相對(duì)嚴(yán)重。故將現(xiàn)代影像學(xué)與冠心病的中醫(yī)臨床分型相結(jié)合，以期為冠心病研究提供客觀依據(jù)[14]，使現(xiàn)代檢測(cè)指標(biāo)與中醫(yī)證型的病因病機(jī)融會(huì)貫通，為中醫(yī)治療冠心病提供了客觀依據(jù)，進(jìn)而使冠心病的中西醫(yī)結(jié)合治療更加客觀化，是實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的一條重要途徑。