馬謙 侯興華 胡晶

【摘?要】不明原因頑固性胸腔積液，因病因難以明確，致西醫(yī)治療 “無(wú)的放矢”，只能依靠間斷性抽水等措施緩解癥狀。中醫(yī)從臨床四診出發(fā)，“司外揣內(nèi)”，以中醫(yī)認(rèn)識(shí)指導(dǎo)臨床用藥，治療效果顯著。文章總結(jié)了以中醫(yī)“內(nèi)外合治法”治療不明原因頑固性胸腔積液的理論依據(jù)及臨證經(jīng)驗(yàn)，以期助益臨床治療，緩解患者癥狀，提高其生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】頑固性胸腔積液;中醫(yī)藥;內(nèi)外合治法

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249.21.7?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）6-0047-02

胸腔積液是一種常見(jiàn)的呼吸科疾病，由多種內(nèi)外科疾病引發(fā)，其中最為常見(jiàn)的為結(jié)核、惡性腫瘤、外傷、心功能不全[1]。 臨床研究表明，即使經(jīng)過(guò)各項(xiàng)臨床檢查，包括胸腔穿刺后，仍會(huì)有20%病人無(wú)法明確診斷[2]，即不明原因頑固性胸腔積液?；颊呓?jīng)過(guò)反復(fù)的胸膜活檢和胸腔穿刺，仍難以明確病因。病因不明的情況下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療往往“無(wú)的放矢”，診斷不清，即無(wú)法予針對(duì)性治療，單純依靠間斷性抽水等措施緩解癥狀。而中醫(yī)從臨床四診出發(fā)，“司外揣內(nèi)”，以中醫(yī)認(rèn)識(shí)指導(dǎo)臨床用藥，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和檢查手段以治療病因，現(xiàn)將中醫(yī)內(nèi)外合治法治療不明原因頑固性胸腔積液辨治體會(huì)探討如下。

1?病因病機(jī)

胸腔積液患者的主要臨床癥狀為肋間飽滿(mǎn)、喘咳息促、其癥狀受體位及呼吸影響明顯。與張仲景《金匱要略》中“飲后水流脅下，咳唾引痛”描述相似，中醫(yī)將其歸入“懸飲”范疇。懸飲為飲停于兩脅之下，其病機(jī)為三焦氣化失宣，肺、脾、腎功能失調(diào)，病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以陽(yáng)虛陰盛為本，氣滯血瘀水濕內(nèi)盛為標(biāo)，期間可伴有外邪與里水相搏，或飲邪久郁化熱，表現(xiàn)飲熱相雜之候。

2?內(nèi)外合治法治療頑固性胸腔積液治法方藥探討

懸飲病名首見(jiàn)于《金匱要略》，多以十棗湯主之，以十棗湯作為治療懸飲之基礎(chǔ)方，并以“溫藥和之”作治療總則?！吨嗅t(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中，將懸飲證候分類(lèi)為：邪郁少陽(yáng)、飲停胸脅、肺絡(luò)不暢3類(lèi)[3]。臨床醫(yī)師多以以上兩者為基礎(chǔ)，根據(jù)患者實(shí)際情況，隨證處理。結(jié)合理論知識(shí)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者以為對(duì)于不明原因頑固性胸腔積液，可從中醫(yī)內(nèi)外合治療法入手治療。內(nèi)治法以瀉肺逐飲、溫陽(yáng)化飲、和血利水為治則，外治法則采用中藥方劑穴位貼敷的方法，詳述如下。

2.1?瀉肺逐飲?《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》中有“先病而后生中滿(mǎn)者治其標(biāo)，先中滿(mǎn)而后煩心者治其本”，此言中滿(mǎn)雖指胃脘部脹滿(mǎn)不適，亦可指飲停胸脅之兩脅脹滿(mǎn)不舒;又有“小大不利治其標(biāo)”之說(shuō)。胸腔積液患者多因水液停聚于脅下，致咳唾隱痛、胸悶憋喘，同時(shí)多見(jiàn)小便量少或無(wú)尿癥狀，治療應(yīng)在其身體條件可耐受條件下，首先緩解其憋喘癥狀，予以瀉水逐飲方藥，如：十棗湯、椒目瓜蔞湯、葶藶大棗瀉肺湯等，清瀉肺中水飲，達(dá)到止咳喘的目的。研究表明 [4]十棗湯可明顯減輕胸膜間質(zhì)水腫及胸膜組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但是亦有學(xué)者提出長(zhǎng)期服用十棗湯，可造成大鼠急性肝細(xì)胞損傷[5]。故筆者以為十棗湯更合適外治法。

椒目瓜蔞湯出自《醫(yī)醇剩義》，其方“醇正、和緩”，主治“懸飲，水流脅下，咳吐引痛”，由椒目、瓜蔞、桑白皮、葶藶子、橘紅、半夏、紫蘇子、蒺藜等組成，張立山等[6]采用椒目瓜蔞湯治療反復(fù)發(fā)作6年的頑固性胸腔積液患者，并取得較好療效。澤漆湯見(jiàn)于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之;脈沉者，澤漆湯主之”，對(duì)比十棗湯，澤漆湯祛除水邪作用不如十棗湯，但兼具補(bǔ)益之效，更適用于飲邪內(nèi)停，正氣虧虛者，此方即可瀉肺行水，又能清熱解毒殺菌，治療結(jié)核性胸膜炎、細(xì)菌性胸膜炎效果更佳[7]。同時(shí)必要時(shí)配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胸腔穿刺抽取積液。

2.2?溫陽(yáng)化飲?飲為陰邪，易損傷陽(yáng)氣;脾為濕土，賴(lài)陽(yáng)氣以健運(yùn)，脾不健運(yùn)，則肺氣壅滯不能化水，水濕停聚為患。《金匱要略》將“溫藥和之”作為治療懸飲的基本法則。充分體現(xiàn)了溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)對(duì)于治療懸飲的重要性，治療常以苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯等化裁。熊鳴峰等[8]主張可以磁附桂枝湯化裁，溫腎陽(yáng)、益命火，從而達(dá)到溫陽(yáng)化飲的作用。

水積為飲，飲凝為痰，頑固性胸腔積液患者，大多伴有咳嗽咳痰癥狀，此為飲郁化痰，影響氣機(jī)升降之故。故溫陽(yáng)化飲之法，除“溫”外，尚需注意“化”字，化飲、化痰。臨證應(yīng)用多加用陳皮、半夏、蘇子等燥濕化痰之藥。

2.3?和血利水?“津血同源”皆為水谷精微化生，都依賴(lài)于氣的推動(dòng)。氣虛無(wú)力推動(dòng)，則津聚為飲，血凝為瘀，故亦可謂“飲瘀同源”。臨床所見(jiàn)，懸飲患者亦多伴有不同程度的瘀血癥狀。故治療當(dāng)飲瘀同治、和血利水，適當(dāng)加入活血化瘀藥，如丹參、川芎、赤芍等。足厥陰肝經(jīng)上貫膈，布胸脅，故亦有學(xué)者主張可從肝論治懸飲，王自立等[9]主張懸飲之疼痛感及部位，可類(lèi)比肝經(jīng)血瘀癥狀表現(xiàn)，主張以復(fù)元活血湯化裁治療懸飲。

2.4?中醫(yī)外治法?“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”，其基本原理即“刺激感應(yīng)”，即從體表局部給藥，通過(guò)肌膚和經(jīng)絡(luò)傳感、吸收而達(dá)到治療目的[10]。十棗湯出自《傷寒論》，主治“太陽(yáng)中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之……汗出不惡寒者，此表解里未和也”，方中以大戟瀉臟腑之水飲;甘遂瀉經(jīng)隧之水;芫花瀉胸脅脘腹之水飲;但因其藥力峻猛，不宜久服。故筆者主張以十棗湯化裁制作貼膏、油膏，貼敷于背部肺俞穴、膏肓穴及胸腔積液病變部位，每日貼敷4小時(shí)左右，2～3次/周。根據(jù)患處皮膚耐受性，是否有紅疹、水皰等酌情調(diào)整。張柏盛等[11]以十棗湯外用貼敷治療胸腔積液取得較好療效。亦可根據(jù)患者病情，酌情加入桃仁、紅花、川芎、大黃、葶藶子等，增強(qiáng)活血利水作用。

3?驗(yàn)案舉隅

患者，男，80歲，反復(fù)胸腔積液病史6年，曾先后于多家醫(yī)院行胸水穿刺化驗(yàn)、胸膜活檢、胸部CT、心臟超聲、嘗試性抗結(jié)核治療等，均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，各項(xiàng)體征亦無(wú)明顯異常。外院診斷“頑固性特發(fā)性胸腔積液”，囑其1～2月行一次胸腔穿刺抽取積液，緩解憋喘癥狀。2017年7月3日，于外院胸腔穿刺，抽取胸水980 mL，2017年8月10日，于我院門(mén)診就診，癥見(jiàn)：胸悶憋喘，活動(dòng)后加重，偶見(jiàn)心悸，納眠可，大便正常，小便量少。聽(tīng)診：雙側(cè)下肺呼吸音低。中醫(yī)四診：形體消瘦，面色晦暗，舌暗紅，伴舌下瘀斑，苔黃，脈弦滑。行B超：左側(cè)第7～9肋間可見(jiàn)液性暗區(qū)，最深處9.5cm，距體表2.0cm，右側(cè)第8～9肋間液性暗區(qū)，最深處6.3cm，距體表2.0cm。根據(jù)其臨床癥狀，診斷患者為懸飲-飲停胸脅，加之患者高齡，氣虛血瘀。予中藥7劑，瀉肺逐飲、化瘀利水、調(diào)理肺臟氣機(jī)，并囑患者家屬密切觀察情況，必要時(shí)行胸腔穿刺抽取胸水。組方如下：椒目9g，瓜蔞皮9g，桑白皮20g，葶藶子20g，陳皮9g，半夏9g，紫蘇子9g，白蒺藜12g，車(chē)前子12g，黃芩15g，柴胡9g，丹參15g，赤芍18g，白芍18g，生地15g，炒麥芽15g，炒谷芽15g，大棗10枚。方中取椒目、瓜蔞瀉肺利水;配以車(chē)前子導(dǎo)水從小便出;柴胡、黃芩取其和解少陽(yáng)樞機(jī)，患者苔黃，兼具熱象，取黃芩清肺熱;陳皮、半夏化痰理氣;患者舌質(zhì)暗紅，見(jiàn)血瘀之相，結(jié)合“飲瘀同治”理論，予丹參、赤芍等活血化瘀以利水行。佐以益氣生津、健脾護(hù)胃之品。同時(shí)予患者甘遂、大戟、芫花各5g，研末，以白醋或凡士林調(diào)勻至膏狀，直接敷貼于患者背部肺俞穴、膏肓穴及腋中線左側(cè)第7肋間、右側(cè)第8肋間部位。囑患者每次貼敷4小時(shí)左右，并2～3天赴我院門(mén)診更換敷貼?；颊?月13日更換敷貼，發(fā)現(xiàn)背部見(jiàn)輕度發(fā)紅，考慮患者高齡體弱，于敷貼藥物中加入大棗10枚，搗碎混入藥末。因患者就診不便，囑患者每周一次就診時(shí)更換敷貼，每次貼敷8h。